彭一航，谢莉玲

（1.重庆医科大学，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第一医院）

随着全球老龄化进程的加快，慢性病病人人数持续增加。2013 年，国家卫生服务调查显示，我国15 岁以上人口的慢性病患病率为33.1%，需要长期甚至终身服药[1]。据报道，在首次治疗1 年后，慢性病病人的用药依从率仅50%[2]，可能会导致并发症发生、临床结果恶化及医疗成本增加等不良结局[3‐4]。多项研究表明，动机式访谈[5]、以病人为中心的健康教育[6]、经济激励[7]等干预措施能提高病人用药依从性，但实施起来需要耗费较多的人力及财力资源。与传统医疗相比，移动医疗能优化医疗成本资源，解决我国资源分布不均匀问题，尤其适用于慢性病的管理[8]。近年来移动医疗逐渐被应用于慢性病病人的用药管理中，能够在保障病人用药安全及提高病人用药依从性的同时，为病人提供更及时、更优质、更便捷的服务。本文对移动医疗在慢性病病人药物管理中的应用进行分析和总结，为慢性病病人的用药护理提供参考。

1 移动医疗的起源与发展

“移动医疗”一词最早在2005 年由Istepanian 等[9]在 题 为“M‐Health:Emerging Mobile Health Systems”的书中首次使用，表示用于医学领域的新兴网络技术和移动通信。随后，国际医疗卫生会员组织（Health‐care Information and Management Systems Society，HIMSS）在2012 年将其定义为：通过使用移动通信技术（PDA、移动电话和卫星通信等）来提供医疗服务和信息[10]。

有关移动医疗的应用最早开始于20 世纪70 年代末的美国，用于远程监测太空中宇航员的生理参数[11]。近年来，随着经济水平发展以及信息技术的不断成熟，移动医疗的发展突飞猛进，覆盖了公共卫生研究、远程数据采集、基础护理、慢性疾病管理及教育等多个领域[12‐14]。我国的移动医疗起步较晚，但近年来随着智能手机、平板电脑等的普及，移动医疗目前处于飞速发展阶段。从2012 年起，国内尝试移动医疗的医院如雨后春笋，除移动护理、移动查房及传输医疗信息外，对慢性病的预防、监测及管理也是移动医疗的一个重要作用[11]。在慢性病管理中，病人的用药安全问题显得尤为重要，近年来，移动医疗的应用也逐渐聚焦到慢性病病人的药物管理上。目前我国慢性病病人人口众多，若要对慢性病病人进行用药情况监测管理，将会出现严重的医疗资源短缺，而利用现代人对移动设备的依赖，可轻易将病人与医务人员相连接，实现持续监测与管理。因此，将移动医疗应用于老年慢性病病人的药物管理是我国国情所需。

2 移动医疗在慢性病病人药物管理中的应用方法

2.1 短信服务（short message service,SMS）SMS是一项发展较早的信息技术，可以将信息传送到任何现存的移动手机上。截至2014 年5 月，全球手机用户超过69 亿，其中54 亿人位于发展中国家[15]。因此，SMS 受众范围广且费用低，对慢性病病人的安全用药管理具有巨大的影响潜力。在不同的研究中，SMS 的应用方法有所不用。目前，SMS 主要用于为慢性病病人提供用药相关知识、用药提醒及药物不良反应的随访服务[16‐17]。在大多数研究中，信息是由自动化的计算机程序以预定的固定频率向病人发送短信，信息发送的频率通常为每天1 次或每周1 次。而Vervloet 等[18]使用了实时药物监控，只有当参与者没有打开电子药盒时，才会给病人发送一条短信提醒。Khonsari 等[19]根据病人的用药情况对信息内容进行了个性化设置，如[病人姓名][女士/先生]，请在[时间]服用[药量]片[药物名称]，并且将信息发送的时间与每位病人正确的服药时间相匹配。除接收信息外，病人还能通过SMS 与医务人员进行双向沟通，及时解决日常生活中的用药问题[20]。

2.2 应用程序（APP）与SMS 相比，APP 的应用相对较晚，但发展很快。据估计，到2020 年，全球APP 用户将从2015 年的26 亿增长到61 亿，这意味着APP 涵盖了广泛的病人群体[21]。目前应用商店中已有数百种与用药相关的手机APP，它们大多具有相同的功能，包括提醒用药、健康教育、实时监测及记录病人用药情况、临床决策支持、提供病人与医护人员沟通交流的平台等[22‐23]。Mira 等[24]为老年病人设计了自我用药管理APP，通过扫描包装带有快速响应二维码（quick re‐sponse codes,QR）及条形码的药物，将其信息转换为口头指令，包括药物的用法用量、治疗目的及不良反应等，从而使老年病人更为安全地服用药物。还有学者在药瓶中装入电子监视器，从而将病人的用药情况通过蓝牙及时同步到病人手机APP 及医务人员后台工作站，并通过APP 每日向病人提供一次用药提醒，包括用法用量等信息[25]。一些高级APP 不仅能通过视频、案例、游戏等方式帮助病人掌握用药知识，提供个性化健康教育，还能定制个性化目标，病人甚至可以使用日记功能记录自己的用药情况[26‐27]。

2.3 智能药盒 目前市场上已存在不少智能药盒，它们通常是电子时钟和普通药盒的结合，具备定时提醒病人服药的功能。在“互联网+”模式下，智能药盒也飞速发展，Hayakawa 等[28]开发了一种便携式的智能药盒，只有在病人忘记服药的情况下会提醒病人服药，且能与手机APP 相连接进行远程设置，达到实时药物监控的目的。该药盒能提醒病人在规定的时间内服药，但是却不能保证服用药物的种类及剂量是否正确。Mccall 等[29]解决了这个问题，为独居老年人设计了一种基于无线射频识别技术（RFID）的药物自我管理系统，该系统通过全自动的智能药盒自动输入及上传病人服药信息、自动测量病人所摄入的药物剂量、自动将正确药物旋转到病人前方，从而提醒病人在正确的时间服用正确种类及剂量的药物。

3 移动医疗在慢性病病人药物管理中的应用效果

3.1 提高病人用药依从性 慢性病病人大多需要长期甚至终身用药，用药依从性普遍较低，时常出现漏服、延迟服用及擅自停服等情况，导致病情反复，甚至出现并发症，移动医疗为解决这一问题提供了有效方法。一篇包含了16 篇研究的Meta 分析结果表明，SMS 能有效提高慢性病病人的用药依从性[OR=2.11,95%CI（1.52，2.93）,P<0.001]，假设病人用药依从性的基线比率为50%，通过SMS 进行干预，能将依从率提高到大约67.8%，绝对增长率为17.8%[30]。同样，Mohammadi 等[31]对APP 在高血压病人疾病管理中的效果进行系统评价，发现APP 在高血压病人的用药管理中发挥了不小的作用，有效提高了病人的用药依从性。在Liu 等[32]的研究中，研究对象被随机分为4组，分别接受智能药盒干预、SMS 干预、智能药盒+SMS 干预及常规用药指导，结果表明，对照组每月药物平均漏服率为29.9%，SMS 组为27.3%，智能药盒组为17.0%，联合组为13.9%，说明智能药盒与SMS相比，更能有效提高病人的用药依从性，联合使用时效果更佳。由此可见，移动医疗可以充当病人家属角色，轻松实现每日按时提醒病人用药，从而帮助用药依从性较差的慢性病病人改善用药情况。

3.2 提升病人用药知识的认知水平 慢性病病人往往缺乏对药物名称、服药时间、不良反应及管理方法等的了解，尤其是老年人，因文化受限及视力下降，无法阅读药品说明书和缺乏专业人员指导用药，存在凭经验自行搭配药品、购买“三无”药品及保健品、错误服药方式及服用过期药物等安全隐患。Celic 等[33]每周通过短信向糖尿病病人发送两次与胰岛素管理相关的知识，6 个月后病人胰岛素注射相关知识及技能水平都有所提升，改善了病人胰岛素的自我管理及代谢控制水平。我国一项随机对照研究中，干预组113 例病人在接受常规健康教育的基础上，通过名为“mAFA”的APP 进行8 个单元的学习来提升药物自我管理能力；干预3 个月后，与常规护理组相比，APP 干预组的用药知识掌握情况明显改善，差异有统计学意义[34]。由此可见，利用移动医疗技术可以融合文字、图片、音频、视频等多种形式对病人进行健康教育及为其提供护理咨询，医务人员在其中承担着教育者、合作者、指导者及协调者的角色，能有效促进病人掌握用药知识，从而保障病人用药安全。

3.3 提高医护人员工作效率及质量 移动医疗与传统医疗相比，克服了时间、空间、资源等方面的限制，便宜、易操作且受众范围广，还可根据病人自身的服药情况进行针对性用药指导，为病人提供更加便利的医疗服务。Himelhoch 等[35]通过APP 为人类免疫缺陷病毒（HIV）携带者提供与治疗计划相关的自动药物提醒，APP 会定期评估药物副作用、使用药物的频率并计算出病人的药物依从率，根据评估的结果为病人提供量身定制的教育、建议和鼓励，除此之外，病人可通过APP 与临床医生沟通与交流，共同跟踪病人用药依从性及副作用的变化，从而增加共同决策的可能性。由此可见，移动医疗克服了地域障碍，为慢性病病人提供了更加便利的用药提醒与指导服务，医务人员利用移动医疗技术对病人进行用药提醒及指导、远程用药依从性监测、在线答疑等，不仅保障了病人用药安全，还能优化医疗成本资源，解决我国资源分布不均匀问题。同时，有效利用APP 进行健康宣教，不仅能改善护士自身的安全用药知识掌握情况，同时还能节约医护人员反复宣教所占用的时间，并且有效避免了因医护人员自身知识限制或临床工作繁忙而造成的宣教不到位的情况。

3.4 实现数据采集及分享 慢性病病人是一个庞大的群体，对其日常用药情况的数据采集是一项浩大的工作，移动医疗可以有效解决这个问题。Kleinman等[36]利用APP 对糖尿病病人的病史、药物治疗情况及随访情况等进行监控并采集数据，通过系统自动分析可能出现药物不良反应的病人，提示医务人员重点关注并进行适当用药提醒及指导。移动医疗可以高效、准确地远程收集和挖掘病人的用药数据，为医疗机构专业人员进行健康评价、疾病预测、健康指导等健康管理活动提供循证依据。在应用市场中，名为Medisafe的APP 除了可以为医务人员提供病人实时监测数据外，还能向病人家属分享病人的用药历史，并且在病人错过服药时提醒其家属。由此可见，移动医疗不仅能促进医患间的沟通交流，缓和医患关系，还能发挥病人家属的督促作用，实现医务人员、病人及病人家属共同参与，并促进病人用药安全[37]。

4 慢性病病人对移动医疗的看法

著名市场研究公司Statista 的数据显示，医疗类应用程序的下载量已经从17 亿上升至32 亿。这意味着移动医疗正在被全球用户接受、使用和信任。Thakkar等[30]的研究表明，大多数慢性病病人对使用SMS 进行药物管理的满意度处于中等到较高水平，他们承认SMS 支持对提醒他们用药是很有价值的，并表示愿意继续接受SMS 的干预。在Labovitz 等[38]的研究中，73.3%的病人认为APP 是一种非常好的药物管理工具，并且83.3%的病人认为APP 可以改善医患关系。我国一项研究表明，老年人更倾向于选择使用电子药盒辅助自己用药，而不是智能手机，因为它更简单、易操作[39]。不过Mira 等[24]研究显示，多重用药的老年病人，即使缺乏通讯终端的使用经验，依然能有效地使用药物管理APP，提高用药依从性。可见移动医疗被认为是慢性病病人用药管理中一个有用的护理工具，并且具有普及性、有用性、易用性及良好的满意度和可接受度。

5 存在的问题与建议

在保障病人安全用药的同时，移动医疗大大提高了医护人员的工作效率及质量，但是在应用的过程中仍然存在一些问题。在应用SMS 进行干预时，一方面，老年人因为视力下降、文化受限等因素影响，在阅读和收发短信时或许存在障碍；另一方面，由于短信字数的限制，每条传达的信息有限，不便用于内容较多的健康教育。一篇包含了5 篇研究的Meta 分析结果表明，SMS 能提高糖尿病病人在用药方面的行为水平，但目前的研究大多为短期干预，还需对APP 协助病人药物管理的长期效果进行进一步的探讨和验证[40]。另外，目前市场中的大多数APP 并没有理想的特性，被认为是低质量的APP，在未来的研究中还需要加强对高质量APP 的设计与开发[22]。Himelhoch 等[35]的研究显示，由于APP 缺乏持续创新，病人容易产生倦怠感，在3 个月的试验中，APP 的使用频率减少了25%左右。智能设备在应用中也存在一些问题：一是不能获取到病人的各项身体指标，从而给出针对性的用药指导；二是对实际用药情况的监测与反馈还不够准确，目前，缺乏能在精准追踪多重用药病人服药情况的同时，还能提醒病人按时服药的设备及系统[41]；三是信号传输性能受场地影响较大，不便于离开家时使用。

6 小结

移动医疗在慢性病病人的用药管理中具有较好的应用效果，打破了时间、空间、资源等方面的限制，不仅提升了用药护理的可及性和延续性，为慢性病病人提供更普及、更及时、更具针对性的用药护理，指导病人进行药物自我管理，促进用药知识的掌握，提高其用药依从性，减少药物不良反应的发生，同时也优化了医务人员的工作流程，节约了人力及财力资源。但目前移动医疗在慢性病病人药物管理中干预普遍存在干预周期短、样本量小、随机分组不严格等局限性，影响了干预效果的证据强度，在未来的研究中需要更多大样本、长时间的随机对照研究去探讨干预效果，为临床实践提供依据。目前，我国对移动医疗的需求也越来越迫切，如何开发经济实用、易于操作、注重对隐私处理的移动医疗设备，如何促进其与医疗机构系统之间无缝对接，加强医疗信息系统的共享，全面保障用药安全，是我国研究者今后努力的方向。