刘红利

苏州高新区人民医院，江苏苏州 215129

桃红四物汤是由熟地黄、当归、白芍、川芎组成的四物汤加上具有活血化瘀之功效的桃仁、红花组成，是中医传统活血化瘀经典方剂之一，是《玉机微义》转引《医垒元戒》中的一个方子，也称加味四物汤[1]。桃红四物汤这一方名始见于清·吴谦等所著的《医宗金鉴》，该方具有活血化瘀、养血补血的双重功效，被古代医家推崇为调经要方。常用于治疗属于血虚兼有血瘀型女性的月经不调、痛经、腹痛及相关妇科杂症等疾病。本研究在临床中运用桃红四物汤加减变化对女性的功能性便秘亦取得很好的疗效。

1 西医对功能性便秘的认识

1.1 便秘的概念

西医中功能性便秘，表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力，排出困难、排便不尽感、肛门直肠堵塞感、排便费时和需要辅助排便。排便次数减少指的是每周排便少于3次，慢性便秘的病程至少为6个月。同时需要排除肠道及全身器质性因素、药物及其他原因导致的便秘，且不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准。我国成人慢性便秘的患病率为4%～10%，女性的患病率高于男性[2]。

1.2 便秘的治疗

一般治疗包括保证充足的水分摄入，足够的膳食纤维，适度的运动，建立良好的排便习惯。药物治疗包括容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、促胃肠动力药、氯离子通道激活剂、微生态制剂等。合并精神心理障碍、睡眠障碍的患者还可以给予适当的心理指导和认知治疗。其他治疗方法有生物反馈治疗、骶神经刺激治疗等[2]。经过非手术治疗后效果不佳，而便秘特殊检查显示有明显异常的患者，可以根据具体情况，针对病变选择相应的手术治疗[3]。虽然治疗手段多种多样，但是因复发率较高，远期效应较差，仍然有许多人长期承受着便秘的困扰。

2 中医对功能性便秘的认识

2.1 各代医家对便秘的认识

便秘之症首见于《黄帝内经》，称之为“后不利”“大便难”。《伤寒论》称便秘为“脾约”“闭”“阴结”“阳结”“大便硬”“谷气不行”等。《备急千金要方》称之为“大便不通”。“便秘”一词，最早见于清代沈金鳌所著的《杂病源流犀烛》：“若为饥饱劳役所损……津液亏少，故成便秘之症”沿用至今。

2.2 便秘的病因病机

中医认为，便秘是由于人体气血阴阳津液及脏腑功能失常、饮食情志失调、六淫侵袭、先天禀赋不足、久坐少动、年老体虚、病后产后等原因引起的大肠传导失常[4]。病位在大肠，并与心、肺、脾胃、肝、肾诸脏腑功能失调相关。《黄帝内经》中说：“大肠者，传导之官，变化出焉”。《素问》中说：“魄门亦为五脏使”，是指出肛门的开启与关闭的功能依赖于肝气的畅通与调达，心神的主宰，脾胃的升提与通降，肺气的宣发与肃降，肾气的封藏与固摄，同时也需要三焦通道畅行。

2.3 中医便秘辨证常见分型及治疗

热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘[5]，根据证型辨证论治。除了中药汤剂治疗，还可以采用一些外治法，如中药灌肠、中药外敷、针灸、推拿、穴位注射、穴位埋线、耳穴压豆等[6]。

3 女性便秘生理病理特点

随着社会生活环境和饮食习惯等的变化，便秘的患者越来越多。这其中有一类女性患者在便秘的同时常伴有月经不调、痛经、腹痛、乏力、烦躁易怒、心悸等症状，舌质暗，苔白，脉弦细涩。通过脉证分析患者辨病辨证属血虚兼有血瘀型便秘。血为气之母，血虚则气亦不足，鼓动无力，导致血瘀，血瘀则经脉不通，从而导致便秘。

女性患者血虚血瘀型便秘比较常见，这是由于女性的“经”“带”“胎”“产”“乳”等特殊的生理活动全都依赖于精血的供养。《血证论》曰：“女子以血为本”。《灵枢·五音五味》中指出：“妇人之生，有余于气，不足与血，以其数脱血也”。血气不和，通滞失常，则百病可生。《难经·二十二难》曰：“血主濡之”。精血亏虚，肠道失于濡润，无水则舟停，大肠传导失常，大便艰涩难以排出。并且当代女性常需要承担更多的工作和生活的压力，缺乏养成良好的生活习惯，《傅青主女科》：“女人善怀多郁”。《女科经论》曰：“百病皆生于气，而于妇女尤为甚”。女性更加情绪化，容易出现多愁善感，烦躁易怒，抑郁不舒，导致肝气郁结，气郁则血行不畅，又或因分娩等创伤，而使脉络受损，血不归经，可导致瘀血阻滞，凝于大肠，肠道不通，而出现便秘。

女性功能性便秘的高发还与女性自身的生理解剖特点、激素水平等相关。女性在解剖结构上由于直肠阴道隔很薄，直肠前壁松弛容易向阴道膨出，形成直肠前突，粪便滞留于直肠前突内导致便秘。妊娠期女性，膨大的子宫又会压迫肠道，使肠内容物运动能力下降，粪便停留于肠腔内时间延长，增加水份吸收，以致便干、便硬，排出困难，出现便秘。妊娠分娩等情况会导致盆底功能障碍，引起便秘。青春期、孕期女性、更年期女性也会因为体内激素水平的变化而导致便秘。

4 古代医家对四物汤及桃红四物汤的认识

4.1 四物汤治疗女性杂病的理论基础

《妇人大全良方》中说：“妇人以血为基本”[7]。著名妇科医家龚廷贤认为调理气血是治疗妇人各类疾病的关键[8]。四物汤又是治疗各类妇科疾病的名方，被称为“治妇人诸疾之总司”。《医宗金鉴》中有四物汤加减变化治疗各类妇科疾病的记载[9]，无论是月经病还是妇人杂病，皆可以四物汤为基础方，随证加减。《汤头歌诀》中更是评价四物汤为“血家百病此方通”，意为本方经过适当的化裁，可以治疗多种血分病症。所以治疗女性功能性便秘可以从血入手。以四物汤加活血化瘀之桃仁红花加减，养血活血导滞，使全身血液得以调节，血液充盈肠道，肠道濡润，糟粕可顺利排出。

4.2 桃红四物汤的各药物配伍分析

桃红四物汤全方由桃仁、红花、熟地黄、当归、白芍、川芎组成。桃仁性味苦、甘、平，归心、肝、大肠经，功效活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。《药品化义》：“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥”。《本经逢原》中记载：“桃仁，为血瘀血闭之专药。苦以泄滞血，甘以生新血……仲景桃核承气、抵当汤，皆取破血之用。又治热入血室，瘀积癥瘕，经闭，疟母，心腹痛，大肠秘结，亦取散肝经之血结……”。红花性味辛、温，归心、肝经，功效为活血通经、散瘀止痛。《本草纲目》中记载红花：“活血、润燥、止痛、散肿、通经”。桃仁、红花均归属于活血化瘀药，古代及现代中医体质研究分析均表明血瘀体质多见于女性[10-11]，“医圣”张仲景的经方常使用桃仁活血化瘀法调理妇女血瘀体质，如桂枝茯苓丸、抵当汤等。《竹林女科证治》中也有红花当归散配伍八珍汤来调理妇女的血瘀体质的记载，可达到活血化瘀兼益气养血的效果。熟地黄，性味甘、微温，归肝、肾经，功效为滋阴补血、益精填髓。《珍珠囊》中描述熟地黄：“大补血虚不足，通血脉，益气力”。《本草备要》将熟地黄列为“为补血之上剂”[12]。王好古在《汤液本草》中也强调熟地黄大补，“血衰者须用之”。而且《丹溪心法·燥结》中提出：“燥结血少不能润泽，理宜养阴”，明确指出津亏血少可致便秘，治疗宜使用滋阴养血之药。当归，性味甘、辛、温，归肝、心、脾经，功效为补血活血、调经止痛、润肠通便。《日华子本草》中描述当归：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥癖”。《景岳全书·本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。白芍，性味苦、酸、微寒，归肝、脾经，功效为平肝止痛、养血调经、敛阴止汗。《唐本草》中记载白芍：“益女子血”。川芎，性味辛、温，归肝、胆、心包经，功效为活血行气、祛风止痛，能条畅全身气机，气机畅达，则气血调和，经脉通利。《日华子本草》中描述川芎：“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉，破癥结宿血，养新血，长肉，鼻洪，吐血及溺血，痔瘘，脑痈发背，瘰疬瘿赘，疮疥，及排脓消瘀血”。《医学启源》中记录川芎作用：“补血，治血虚头痛”。

综上所述，全方以熟地黄甘温滋腻，滋补营血；当归味辛性温，主入血分，力能补血，又补中有行；白芍味酸性寒，养血敛阴，柔肝和营；川芎辛温走窜，善能活血行气，祛瘀止痛，配于熟地黄、白芍、当归滋补药中，可使补而不滞，共成补血调血之功；加上活血化瘀的桃仁、红花，全方养血而不滞血，活血而不破血，补中有行，破中有收。诸药合用，达到活血行气、扶正祛邪之功效。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅、化瘀生新，补血而不滞血，行血而不伤血是该方的显著特点。

5 桃红四物汤现代研究

有现代临床研究表明桃红四物汤不仅可以改善便秘症状，更可以改善内镜下结肠黑变情况[13]。桃红四物汤的药理学研究表明，其除了活血化瘀、调经镇痛、促进骨折愈合、抗炎、提高免疫力、神经保护等作用外，桃红四物汤中还含有大量人体所必需的常量元素钠、镁、磷、硫、钾、钙等及必需的微量元素，具有抗疲劳、耐缺氧、抗氧化损伤等药理作用[14]。

6 桃红四物汤加减化裁

在此方基础上可加郁李仁、火麻仁、杏仁等润肠通便的药物，兼有脾虚者可加茯苓、白术以健脾；气虚者可加黄芪、党参以益气，李军教授曾创参芪桃红四物汤治疗气虚血瘀证[15]；阴虚者可加麦冬、玄参、石斛滋阴生津；阳虚者可加肉苁蓉、肉桂、牛膝等温补肾阳；气滞可加厚朴、苏梗、木香、沉香等以疏利气机；瘀而化热可加金银花、连翘、蒲公英等以凉血解毒；食欲不振可加焦三仙、鸡内金、莱菔子等行气导滞；情志因素影响可加柴胡、郁金、合欢花以疏肝解郁，清代医家唐容川认为“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”则气机条畅，脾胃升降有序，糟粕自然顺降。其他情况可随症加减变化。治疗期间还应该配合合理膳食，调整排便习惯，多饮水，适量运动以及保持心情舒畅等辅助治疗。

7 典型病例

王某，女，55岁，平素排便不畅，大便3～5d一行，色黄，质干，无便意，无明显不适，未予重视，近一周出现腹胀，左下腹疼痛不适，体倦乏力，纳差，寐欠安，小便尚可，舌暗，苔白，脉弦细。中医诊断：便秘，辨证属血虚兼血瘀型，方用桃红四物汤加减，治以养血活血、理气通便。桃仁15g、红花10g、川芎10g、熟地黄30g、当归30g、白芍15g、苏子10g、木香10g、枳壳30g、鸡内金10g、莱菔子20g、蒌仁30g，日1剂，水煎服，早晚分服，3剂患者解出大便，大便干，加郁李仁30g，再服7剂，后两日1剂，以巩固治疗。

综上所述，桃红四物汤是活血化瘀的代表方，具有活血化瘀、养血补血的双重功效。本研究应用该方治疗女性的血虚兼血瘀型的便秘，提供了另外一种治疗便秘的思路，从病机出发，辨证施治，可以很好地改善患者大便的性状、排便的次数、排便的时间、困难程度、伴随症状及生活质量，而且不良反应相对少，复发率低，值得更深入的研究。