邵迎盈 王晨曲 孙雅雯 瞿中洁 高祥福#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

高祥福主任中医师专注于中医临床、教学及科研工作30年，尤其在治疗风湿免疫病方面经验颇丰。高师对系统性硬化症（SSc）的中医病因病机与治法方药有其独到的理解感悟，笔者有幸随高师侍诊，收获良多，现将高师运用麻杏苡甘汤治疗SSc的经验总结如下。

1 病因病机探讨

SSc的主要特点为全身或局部的皮肤进行性肿胀、硬化乃至萎缩，甚则累及脏腑，中医学将其归属于为“皮痹”。《素问·痹论》有言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以秋遇此者为皮痹”,“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”因肌表受外感风寒湿三邪侵袭，或因阳虚寒凝，或因脾失健运，日久聚湿成痰，留于肌表骨节，发而为病。发病初期可表现为肌肤及关节肿胀，皮紧而硬。高师认为硬皮病乃属虚实夹杂之证，先天禀赋不足或后天失养，致使肺脾阳虚为本，气血亏虚，卫外失职，风寒湿三邪侵犯，或自生内寒，留于腠理，痰瘀互结为实，致使脉络不通，气血阻滞，皮肤失于气血濡养，发而为病。本病中后期阳虚及肾，失于温煦，内寒收引，湿性黏滞，气滞血瘀，寒湿瘀三邪夹杂，故迁延难愈。治疗时祛邪扶正并举，并注重早期治疗，治法以散寒化湿、益气活血、补益肺脾为主。

2 组方配伍浅析

麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，此方中，麻黄为君药，取其宣肺发汗之功，开腠理，使邪气从汗而解。杏仁为佐药，宣肺利气，辅佐麻黄之功，麻黄杏仁二者合用，一宣一降，条畅气机，通调水道，助心行血。薏苡仁利水渗湿，蠲痹通络，舒筋止痛。甘草调和诸药，补脾益气，配合薏苡仁，共健脾土，运化水液。麻黄配甘草，亦有甘草麻黄汤之意，麻黄发汗利水，甘草合中扶正，兼防麻黄发汗太过。

高师治疗本病时注重随症加减，若气血亏虚明显，面色萎黄，肌肉萎缩，头晕目眩，懒言乏力，加当归、党参、黄芪益气补血。若瘀血阻滞，皮肤色黯，痛有定处，加地龙、积雪草、丹参、赤芍活血通经。若肾阳不足，小便清长，精神萎靡，面色 㿠 白，畏寒肢冷，腰膝酸软，加仙灵脾、肉苁蓉、制附子温补肾阳。若湿浊壅盛，皮肤溃疡，加炒白术、茯苓、温山药、炒苍术化湿健脾。若阴虚内热，舌红少苔，加麦冬、生地滋阴润燥。

3 临床病案举隅

胡某，女，46岁。2019年8月31日初诊：主诉：双手手指变硬变紫20年。20年前出现双手发冷肿胀感，皮肤变硬变厚，无明显活动障碍，未正规治疗。近四五年出现双手僵硬，腊肠指，指甲脱落，腕部不可屈伸，手足多发溃疡反复发作，伴四肢酸痛、乏力、干咳。有间质性肺炎病史2年。查抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）1∶80，抗Scl-70抗体+。望其身体羸弱消瘦，面色萎黄，表情僵硬，额纹消失，牙齿脱落。胃纳一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便溏稀。舌苔白腻、舌质黯淡、舌下瘀络青紫，脉沉紧。西医诊断为SSc，中医诊断为皮痹病，责之寒湿痹阻，治拟温阳祛湿、活血通络。处方：炙麻黄3g，杏仁、生甘草、桂枝、当归各10g，生薏苡仁、炒白芍各30g，川芎、丹参、生地、黄芪、千年健、牛膝、片姜黄、桑枝各15g，路路通12g。共14剂，水煎，早晚餐后温服。嘱患者注意保暖并适当锻炼。9月14日二诊：双手活动稍有好转，受凉劳累后仍酸痛明显。纳寐一般，大便黏稠，小便无殊，舌苔白腻，舌质黯淡，脉沉而紧。在原方基础上加延胡索、炒苍术各15g，再予14剂。10月27日三诊：腕部活动较前明显好转，可屈伸，胃纳尚可。时至降温，为巩固疗效，故原方基础上舍去炒苍术，改加制附子6g，予14剂。后持续治疗，手、面部皮肤硬化好转明显。

按：患者素体阳虚，营卫失调，气血不生，寒湿侵犯肌表，致经络不通，气血瘀阻，皮肤失荣而为病。方以麻杏苡甘汤加桂枝温通经脉，助阳化气，加黄芪益气固表，补益肺脾，白芍与当归养血补血，加丹参活血祛瘀，养心安神，川芎、片姜黄、延胡索活血行气止痛；牛膝、千年健、生地强壮筋骨，补益肝肾；路路通、桑枝祛风通络；附子温经助阳，微升少火；麻黄配苍术可发汗、利尿，通调水道，去菀陈莝，使内湿自化。诸药共奏温阳祛湿、通络活血之效。