绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

沈惠善，绍兴市名中医，从事肝胆病研究五十余年，临床上自拟归芍四二汤（当归、赤芍、仙灵脾、仙茅、炒白术、莪术、制鳖甲、生牡蛎、郁金、丹参）治疗肝硬化取得很好的疗效。笔者有幸侍诊，现将此方验案一则介绍如下。

患者沈某某，男，67岁。2019年7月11日初诊。长年饮酒，20年前因酒精性肝炎在沈师处中药调治1年余后病情稳定，后患者停服中药，开始酗酒，每日饮白酒约2斤（中午及晚上各1斤）。2月前患者在某院住院诊断为肝硬化失代偿期，大量腹水。予甘利欣、还原型谷胱甘肽等药保肝，速尿利尿消水等对症支持治疗。患者出院后反复出现腹胀、尿少，为求中医治疗前来门诊。刻下面色黧黑，腹部膨隆，乏力，上腹部闷胀疼痛，时有手足抽搐，纳少寐一般，小便少，大便可。舌黯红、苔薄腻，脉弦细。辨证为肝脾瘀滞，水湿内停，治拟疏肝健脾，活血散结。予归芍四二汤加味：生牡蛎、赤芍各30g，丹参24g，制鳖甲、炒白术各18g,仙灵脾15g，当归、仙茅、莪术、郁金各10g，加生黄芪、蛇舌草各30g，茵陈24g，龙葵18g，红枣12g，防己、葶苈子各10g，花椒目、大黄、蜜甘草各6g。

7月18日二诊。患者自诉腹胀较前减轻，尿量较前增加，余症同前，舌黯红、苔薄，脉弦细，效不更方，继服原方1周。后患者未前来就诊，电话回访得知因路远在当地药店抓药继续服用原方2周，现上腹部闷胀疼痛症状较前明显减轻，小便可，腹围减小，纳寐较前明显好转，手足抽搐次数减少，仍有轻度乏力。药后患者已前往原住院医院复查，腹腔积液量较前明显减少，嘱患者定期门诊复诊。

本方主要由归芍四二汤合己椒苈黄丸构成。患者饮白酒20余年，湿热内蕴肝脾，致肝脏瘀滞日久而形成癥瘕，面色黧黑乃久病及肾之兆，以归芍四二汤缓消癥瘕，活血疏肝为主。然患者肝硬化失代偿期伴有大量腹水，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。”沈师取其意利水通便，前后分消，缓病之急，减病之势。临床也有研究证明己椒苈黄丸能明显促进腹水吸收。茵陈、白花蛇舌草、龙葵为沈师在治疗肝病中的经验药，可利湿解毒，尤其对于肝酶升高的慢性肝炎及肝硬化有很好的降酶保肝作用；并予蜜甘草调和诸药、生黄芪配大枣补气建中。

沈师还认为肝癌与肝硬化的病机大致相同，为癥瘕盘踞于肝而致肝脉瘀阻，临床中以疏肝健脾、活血散结之法治疗多有效。因此无论是巨块型、结节性、弥漫型都可应用归芍四二汤治疗，并随症加减。然肝硬化和肝癌都是不可逆之器质性病变，临床治疗均需较长时间才能显效。肝病日久，肝功能、凝血功能异常者多，莫图一时之效而加大活血散结之品用量，应取缓消癥块之意。