罗冬艳 庄 宁 黄利兵 陈霞波

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 宁波市慈城镇中心卫生院 浙江 宁波 315031

3 浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 315010

甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指因各种原因导致血液循环中高浓度的甲状腺激素作用于全身组织，引起心悸多汗、畏热多食、情绪易激、消瘦、眼突、甲状腺肿大等一系列症候群[1]。失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠质量下降为特征的疾病[2]。翁晓泽等[3]认为甲状腺激素与睡眠质量显著相关，且不同情况下对睡眠质量的影响不同。故临床上甲亢患者常见失眠，且失眠又会进一步加重甲亢病情。西医虽利用甲巯咪唑等降低甲状腺激素效果显著，但使用镇静安眠药治疗失眠的综合效果欠佳，长期服用易产生成瘾性或耐药性，导致患者的睡眠质量难以得到保障。陈霞波主任中医师系浙江省名中医，擅长糖尿病、甲状腺等疾病的中西医诊治，对“甲亢”伴“失眠”辨证论治独有见地，临床效果显著；兹将其运用“肝体阴用阳理论”治疗“甲亢”伴“失眠”经验介绍如下。

1 肝体阴用阳理论简述

肝“体用”学说最早可见于《黄帝内经》。《内经》载“肝藏血，血舍魂”“木曰敷和”，高度概括了肝主藏血及疏泄的生理功能[4]。后世不断延伸发展，《伤寒论》中柴芍配对正是体现了肝“体用”理论在临床上的运用。至钱乙首创脏腑辨证理论，肝体用学说得到进一步发展。而后叶天士于《临证指南医案》言：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”[5]首次明确提出肝体阴用阳理论，并将此理论广泛运用于临床。肝的“体用”关系主要为：肝为阴尽阳生之脏，阴即“肝体”，肝主藏血，阴血为有形之物，组成肝体。叶天士言“肝属阴木……肝宜柔宜凉”，提出以柔凉之品合肝体之性[5]。阳即“肝用”，肝主疏泄，性喜条达，主升主动。“上升之气，自肝而出”，叶天士认为肝阳易有亢动之变，易失制而病，提出“肝用宜泄”等一系列条达“肝用”思想[5]。《素问·生气通天论》载：“阴平阳秘，精神乃治。”体藏血，用疏泄，体用同源，互为制约，阴阳均平，乃能成和。若因情志、水土、外邪、内伤等致肝体用平衡失调，肝用阳亢，可使藏血失常，阴亏血少。血少不能养肝，致肝气失疏或生成不足，二者相互影响，可见瘿病、中风等诸病，更可波及它脏，临床可见多种脏腑相关复杂疾患。治疗上更要重视肝脏生理特性与病理变化，兼顾肝体用二者关系。

2 甲亢伴失眠临证思路

2.1 甲亢为本，失眠为标：中医传统上未见与“甲亢并失眠”相对应的病名，甲亢归于“瘿病”等范畴，失眠属“不寐”“不得眠”等范畴。陈师认为瘿病的病理变化复杂，涉及肝肾心脾等脏，重责肝。阳入于阴谓之寐，阴阳辨证虽简单明了，但于证型复杂多变之不寐而言，难免鞭长莫及。正如《难经》言：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”陈师认为五脏自身阴阳失调皆可致五神不安其位，寝而难眠。瘿病与不寐虽是各自独立的疾病，但当二者同存，便不可孤立。此不寐为后病，因瘿病而起，重责肝，乃肝之体用阴阳失调所致。

2.2 病机辨证：“肝藏血，肝以血为体，以气为用”[6]。精血可化气，肝血不足，导致肝之用阳走动无力，气机拂郁，阳气无力疏散，郁而化热，或因阴不敛阳，用阳虚亢，出现心悸怕热、烦躁多汗、多食、咽干口苦等一派热象。气弱于行，津血滞之为痰或瘀，循经聚于喉咙，见颈前肿块为主，或软或硬。肝在体合筋，肝血亏虚不能濡养，见手指颤动。开窍于目，肝用郁亢致目突难闭。其志为怒，肝气不畅，致情绪易激易怒。若肝之阴阳关系进一步失调，见体虚用亢，而肝藏魂，“若魂不得归，则虽卧但魂扬离体，是为不寐”[7]，故瘿病易并发不寐。清·张璐《张氏医通》言：“肝藏生发之气，生气旺则五脏环固，生气阻则五脏留著。”瘿病日久可冲心、犯胃、乘脾及肾等，导致临床症状复杂多变，更易导致不寐病机复杂、病情加重。母病及子，肝藏血而心主之，肝阴血不足，波及于心，神魂不安，或子病及母，乙癸同源，肝体亏虚，病亏于肾，虚热内扰，均可见阳盛阴衰，目不瞑并见。由此可推，甲亢引起的失眠关键在于“肝”，涉及“心”“肾”等脏，可见心肝血虚、气机怫郁、肝郁化火、阴虚阳亢等证。但以心肝血虚、气机怫郁证临床多见，也更能体现肝的体用关系。此病机多见于甲亢的中晚期阶段，甲状腺激素在体内或已得到控制，但因西药太过攻伐致肝血亏虚。虽肝之用亢并非“自和”而受“权势”打压，故不亢而郁，高代谢症状不明显或轻微，气机怫郁表现突出。体虚用郁，魂不归位，此时不寐易见。

3 疏养并施，燮理阴阳，体用同调

陈师认为五脏自身阴阳失调皆可致五神不安其位而不得寐，善用阴阳与脏腑辨证相结合治疗不寐。病性、病位了然于心，方可用药速效。而“瘿病”伴“不寐”病位在肝，涉及心肾等脏，其治疗关键为养肝体、疏肝用，兼顾它脏。《素问·藏气法时论》记载：“肝苦急,急食甘以缓之”，“肝欲散,急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”后世叶天士继承创新，提出“辛理体，酸治用，甘缓急”体用兼顾之法[5]。陈师细察阴阳所在，治疗瘿病伴不寐用药皆酸甘柔养肝体，辛散疏理肝用，合肝质柔性刚之性。恐辛香温燥之品耗气伤阴，甚至助热化火，故慎用攻伐之品。临证处方大致循此，分述如下。

3.1 疏肝养阴：肝用怫郁，郁而化热，症见失眠多梦，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦口干，女子经前乳胀，月经不调，颜面多疮，目突，脉弦数等。处方予丹栀逍遥散加潼白蒺藜、制香附等以疏肝清热。概此证偏于气郁为主，与丹栀逍遥散疏肝理气、清除郁热，加制香附、白蒺藜以增强疏散肝用之效。肝用已顾，此时需加沙苑子配合方中归芍等补护肝体以起体用并顾之功。

3.2 养阴调阳：肝体亏虚，阴虚阳亢，症见寐少梦多，夜寐盗汗，腰膝酸软，五心烦热，脉细数等。处方予知柏六味地黄汤加枸杞、菊花、玫瑰花、合欢花、山栀等以补养肝肾，泻火疏用。此为肝体阴不足为主，乙癸同源，故予以六味补养肝肾，知母、黄柏、山栀、菊花清阴虚肝火，合欢花、玫瑰花疏理气机，兼顾阴阳失调之理。

3.3 体用同调：心肝血虚，气机怫郁，症见失眠多梦，心悸健忘，目糊干涩，烘热烦躁，震颤拘挛，情志抑郁，胸胁胀痛，舌白脉细等。处方予宁心舒情汤养血宁心，疏气达郁。此方乃陈师临床常用经验方，系肝体阴用阳理论与临床实践相联系所得。由酸枣仁、茯苓、淮小麦、百合、麦冬、青龙齿、川芎、苍术、香附、栀子、神曲组成。酸枣仁、茯苓、淮小麦等酸甘之剂，柔养肝体、补养心血；川芎、苍术、香附、栀子、神曲取越鞠丸之意，疏散气机而不耗伤阴血；百合、麦冬养阴清热，佐以青龙齿镇静安神，制肝用亢进。全方兼顾多证，酸甘养肝，平散调肝，燮理阴阳，治疗心肝血虚、气机怫郁之证疗效颇佳。此证乃体用并重，倘若稍偏于心肝血虚，则以酸枣仁、淮小麦为君；稍偏于气机怫郁，则侧重越鞠丸为主。然肝体用失调并非唯此三证，须根据病机变化，肝体用失调主次不同以选方施治。因阳气久郁，肝阴不得阳守，精自出而日枯于内，肝体渐损。肝体不足，精不化气，进一步加重肝阳之郁。故治疗瘿病伴不寐者，体用二者必须兼顾。

4 验案举隅

田某，女，49岁。2019年12月29日初诊。1月余前因不明原因出现发热、心悸、颈前肿大疼痛。就诊时见面部偏红，目突不显，低热畏热，心悸汗出，夜寐多梦，晨起神疲，口干口苦，纳呆，二便调。平素多忧思。舌红、苔黄腻，脉弦数。查体：双侧甲状腺肿大触痛。查甲状腺功能：TT3：2.34nmol/L,TT4：234.86nmol/L,FT3：7.09pmol/L，FT4：39.57pmol/L，TSH：0.002mIU/L。西医诊断：甲亢；中医诊断：瘿病。处理：玄参20g，紫苏梗10g，桔梗5g，浙贝、麦冬、野荞麦、鸡内金、半枝莲、夏枯草各15g。每日1剂，1日两煎。配合西药治疗。嘱畅情志，避寒热，适饮食，忌辛辣之品。服上方后1月余，再诊见颈部疼痛肿大、发热、心悸明显缓解，纳佳，夜寐多梦，出现睡眠时间减短，舌质红、苔薄白，脉弦。予以前方去野荞麦、鸡内金,酌加炒枣仁、淮小麦、百合，继续配合西医治疗。2020年5月19日患者再次就诊，诉西药口服近半年，自觉诸症已缓，唯独睡眠欠佳。刻下：睡眠时间逐渐减短，寐浅易醒，心悸，双下肢麻木，胃脘痛，情志不畅。舌淡红、苔薄白，脉弦细。复查甲功、生化、血常规无殊。续予前方进退再服十余剂（加葛根、玄参、苏梗），夜寐渐宁，心悸等症明显缓解。睡眠时间恢复正常。

按：患者情志内伤，肝郁不疏，肝体未伤，滞痰郁热于颈前，见颈部肿大疼痛、发热、口苦、心悸汗出等一系列阳郁之象。肝失疏泄，则肝不藏魂，故见夜寐多梦，晨起神疲。肝用郁滞、肝体尚足为基本病机，痰热蕴结为阶段病机。师予一派清热化痰、理气散结之药针对阶段病机，魂以阴血为用，同时还不忘予以玄参、麦冬护养肝体，宁魂助眠。后续治疗中，虽它症缓解，但西药苦寒，渐伤肝体，阴血亏虚，气机怫郁，魂不守舍，见睡眠时间渐短。此时心肝血虚渐见，遂于前方加炒枣仁、淮小麦、百合养血补肝，宁心安眠。西药口服近半年后患者虽甲功无殊，但因久服西药，寒凉伤及肝体，镇郁肝用，日久难复，肝体用失调病机逐渐凸显，患者苦于失眠再来就诊，见一派心肝血虚、气机拂郁之象，予以宁心舒情汤加葛根、玄参、苏梗加强疏养之效。