浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

笔者应用加味黄连解毒汤联合载万古霉素/庆大霉素硫酸钙一期治疗糖尿病足伴骨髓炎（湿毒内盛证）38例。具体报道如下。

1 临床资料

选取2013年6月至2017年6月在浙江省立同德医院接受治疗的符合中医骨痈疽（湿毒内盛证）辨证标准的Wagner 3级的糖尿病足合并骨髓炎患者38例。包括29例男性，9例女性；年龄25～74岁，中位数年龄59岁；左足23例，右足15例；糖化血红蛋白(HbA1c)6.4%～11.1%，平均8.5%。干预前糖尿病足溃疡持续时间3.8～105周，中位数为11.5周。所有患者都有潜在骨髓炎的前足溃疡(均经影像学证实)，对常规伤口清创、全身抗生素效果不佳。所有患者没有外周血管疾病的证据。

2 治疗方法

入院后患者进行一般体格检查，常规实验室检验和足部的X线、CT平扫、MR检查以及下肢血管造影。术前将患者空腹血糖降至5.6～11.2mmol/L。手术彻底清创，清除周围全部炎性肉芽及坏死组织，摘除死骨及咬除坏死骨质，磨钻至出现新鲜血液。取炎性肉芽组织送细菌培养，死骨送病理检验。将高纯度硫酸钙粉与万古霉素/庆大霉素混合制成小颗粒，填塞骨空腔，创口进行一期闭合。所有手术均由同一位骨外科医师完成。术后根据细菌培养及药敏试验结果进行抗感染治疗以及对症支持治疗。术后第3天加服加味黄连解毒汤，每日1剂，水煎服，4周1疗程。处方如下：金银花10～15g，连翘、黄连、黄芩、黄柏各9g，栀子、延胡索各10g，蒲公英、野菊花、络石藤、车前子各15g，赤小豆40g，甘草5g。加味：肿甚加猪苓、茯苓；痛甚加制没药；体虚加黄芪；热甚加紫花地丁。

3 治疗结果

术中骨标本显示所有革兰氏阳性菌株对万古霉素敏感。除2株革兰氏阴性菌外，其余菌株均对庆大霉素敏感。2名患者在细菌分离的基础上还培养出念珠菌，并在术后接受口服抗真菌药物治疗。所有患者均获得随访，随访时间12～24月，没有病例导致截肢。随访期间，36例患者经加味黄连解毒汤结合一期手术治疗后，患足溃疡上皮化完成，症状体征消失，创面愈合，影像学上无死骨残留，骨膜反应消失，既往骨质丢失区域矿化骨有实质性的重塑，感染未复发。2例患者在术后1年内同足不同部位出现溃疡，经再次扩创后植入载万古霉素/庆大霉素硫酸钙后治愈。38名患者术前Maryland足部功能评分（Maryland foot score）中位数为65分（46～78分），术后1年随访评分中位数为89分（77～92分）。

4 体会

糖尿病足骨髓炎可以单用全身抗生素进行内科治疗，也可以通过手术切除感染的骨治疗。抗生素直接局部给药给骨提供了一种在感染部位获得最佳抗生素浓度的方法。以高纯度合成硫酸钙为载体的抗生素疗法具有以下优点：可生物降解，具有可预测的洗脱特性，使抗生素的浓度远远超过感染机体的最低抑制浓度，并有能力填补死腔。糖尿病属于中医学“消渴”病范畴，并发骨髓炎根据其症状应属于“骨痈疽”“附骨疽”范畴。中医学认为骨髓炎主要病因是内生火毒，瘀阻血脉，化腐成脓。发病机制主要是素体内热亢盛，内生火毒与外受风热之邪相合，损及骨骼。而糖尿病患者消渴日久，气血不足，火毒趁内热之势，内窜入骨髓，热盛益甚，以致肉腐，进而成脓，脓属湿热之邪，以黏滞遂附于骨而发。余毒不尽，气血不至，瘀血凝滞，不通则痛。临床常见患处疼痛，舌红、苔黄，脉洪数，皆为热毒壅盛之象。

黄连解毒汤最早出自《肘后备急方》，为急救良方。功效主要为清泻三焦火毒。加味黄连解毒汤方中黄连清热燥湿、泻火解毒，为治疮疡肿毒之要药，故重用为君；又以金银花、连翘、栀子、蒲公英、黄芩、黄柏、野菊花辅助君药增加其解毒之力，共用为臣；络石藤、车前子、赤小豆相配使热毒得泻，瘀滞得排，湿毒得清，共为佐药；延胡索、甘草清热解毒，利湿止痛，调和诸药。诸药共奏清泻火毒、逐瘀排脓，缓急止痛之功。临床研究表明，黄连解毒汤加减联合载万古霉素/庆大霉素硫酸钙一期治疗糖尿病足伴骨髓炎（湿毒内盛证）具有良好的临床疗效，值得临床推广借鉴。