赵盛云 孙 玮 李晓晨 张 杰

（1 中国医科大学附属第一医院中医科，辽宁 沈阳 110001；2 中国医科大学附属第一医院教务部，辽宁 沈阳 110001）

西医院校开设中医学课程是我国高等医学教育的特色之一，体现了国家对中医药传承的重视，对继承弘扬传统医学意义重大。然而，由于中西医在认知方法及医学理论体系等方面的迥然差异、学时数有限、授课方式单一等原因，导致西医院校的学生对中医学缺乏兴趣，教学效果不佳。为提高学生的学习兴趣，并满足作为即将成为西医临床医护人员的学生对于中医药的实用性要求，我教研室近年来通过教学改革，由传统的讲义为导向（lecture-based learning，LBL）的教学模式，逐步转化为以问题为导向（problem-based learning，PBL）和案例为导向相结合（case-based learning，CBL）的教学模式。在教学模式改革的基础上，课程考核方式改革也势在必行，我们一改往常以期末考试成绩一锤定音的终结性评价方式，建立形成性评价体系及制定评价实施细则，激发学生学习的自主性、主动性、积极性，教学效果初步显现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以中国医科大学2015 级护理专业1～4 班的121 学生为研究对象，课前征得学生的同意，随机将学生按班级分为2 组，改革组61 人，对照组60 人。2018 年5 月14 日—2018 年5 月25 日在中国医科大学附属第一医院中医科8 学时的课间实习课中，改革组接受PBL+CBL 教学方式，对照组接受传统带教方式。2 组学生在性别、种族、年龄、智力和所受教育水平方面相当，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教学方式 由同一位经过PBL 及CBL 教学法培训的专职授课教师对不同组别分别采用传统带教方式和PBL+CBL教学方式，授课次数均为2 次，每次4 学时，共8 学时，授课内容均为：中医四诊、辨证论治、针灸及腧穴等。

1.2.1 对照组（传统教学组）按照传统的课间实习带教模式，由授课教师提前按照实习教学大纲进行教学备课，制作PPT，教师首先针对中医四诊、辨证论治、常用腧穴、常见病的针灸治疗等实习课重点内容进行授课，然后选取相应的病房或门诊患者向学生演示中医四诊、辨证论治及针刺操作等。

1.2.2 改革组（PBL+CBL 教学组）首先，实习课前2～3 d，师生利用手机微信平台进行课前准备。授课教师将改革组的61 名学生纳入PBL+CBL 教学微信群，每小组8～9 人，设立组长、记录员、查词者、病例讨论者等。根据病房及门诊收治患者的具体情况，在“中医辨证论治常见病案例库”中选取与现有典型真实病例类似的脏腑辨证案例。教师运用PPT、短视频、照片、word 文档、PDF 文档等多种形式在微信群内进行案例资料分享，如患者主诉、中医望闻问切诊情况、腧穴处方、中药处方等，并提出问题，如疾病的中医诊断、辨证分型、病因、病机、治法等。学生可以通过微信平台和教师随时进行沟通（文字或语音），以获得更多的患者信息。例如，病房现有以腹泻为主症的溃疡性结肠炎病人陈某，那么就将“泄泻”作为此次带教的重点病种。泄泻有湿热型、脾虚型、肾阳虚型等多种中医证候类型，在案例库中选取与陈某证候相近的案例，结合陈某真实的望闻问切资料，围绕陈某的疾病和证候展开引导式提问，为课堂讨论奠定基础。课间实习课具体教学内容及课时安排如下。

第一次实习课（4 学时）。

第1～2 学时，地点：教室。教学内容：（1）学生围桌而坐；（2）授课教师介绍教学目标及要求；（3）复习课前微信群中分享的案例资料及问题；（4）教师引导，学生提出问题、共同讨论、寻找答案；（5）各个组长上台汇报，教师点评。

第3 学时，地点：病房/门诊。教学内容：（1）征得患者同意；（2）教师带领学生进入病房或诊室；（3）教师结合患者实际病情示范讲解四诊及辨证论治等；（4）鼓励学生实践问诊、脉诊等。

第4 学时，地点：教室。教学内容：（1）学生2 人一组模拟医患进行中医四诊并记录；（2）教师逐一评价并记录。

第一次实习课后：继续查阅资料，以小组为单位完成病案分析题的答案，形成书面报告。

第二次实习课（4 学时）。

第1～2 学时，地点：教室。教学内容：（1）各组长汇报上一次课后自学成果，即书面报告；（2）学生进行组间互相评价，教师记录；（2）教师逐一点评、答疑、评分。

第3 学时，地点：病房/门诊。教学内容：（1）征得患者同意；（2）教师带领学生进入病房或诊室；（3）教师结合患者实际病情示范讲解腧穴定位及针灸操作等；（4）鼓励学生实践针刺、推拿等。

第4 学时，地点：教室。教学内容：（1）学生在微信群利用“问卷星”或“问卷网”等平台进行课堂小测验；（2）学生整理完成所有课堂笔记并上交教师。

此外，在实习课开始之前和期末考试结束后，教师利用微信客户端收集2 组学生在“问卷星”填写的中医学形成性评价体系改革问卷调查，并进行统计学分析。

1.3 教学效果评价

1.3.1 期末考试成绩及形成性评价 改革组学生采用形成性评价体系，评估项目包括：（1）PBL+CBL 教学案例小组答题及学生互评；（2）学生两两一组模拟医患中医四诊；（3）课间实习课堂笔记。在每个评价项目中根据评价侧重方向的不同，构建形成性评价指标体系细则。见表1。

表1 中医学形成性评价体系指标体系

1.3.2 问卷调查 共10 道问题，调查学生对于授课方式的满意程度、对形成性评价体系改革的认可度，课程改革对学习兴趣的影响以及对临床学习能力的影响等，肯定为1 分，否定为0 分（见表2）。答题结束后，微信后台自动评分。

表2 中医学形成性评价体系改革问卷调查结果（改革组）

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行分析。结果以（均数±标准差）方式表示，采用t 检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 期末考试成绩 改革组期末考试成绩及教学满意度均优于对照组，组间比较，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表3 2 组期末考试成绩及教学满意度比较（，分）

表3 2 组期末考试成绩及教学满意度比较（，分）

2.2 问卷调查结果 见表2。

3 讨论

3.1 教学模式改革催化考核模式改革PBL 教学法是以学生为中心，老师为引导者，以自我指导学习及小组讨论为教学形式的课程模式，能有效地培养学生发现问题、解决问题的能力，有助于提高学生的创造力、人际交往及协作能力，使学生真正树立起终身学习的习惯和方法。已有证据表明，与传统课程的毕业生相比，PBL 课程的毕业生表现出相当或更高的专业能力［1］。CBL 教学方法以病例为先导，以学生为主体，以教师为主导，是近年来在国内外普遍开展的一种临床教学模式。它是根据教学目的和要求，选择临床诊断和治疗中的典型病例为讨论内容，使学生将理论和临床应用相结合，进而对疾病的诊治产生充分认识和理解，最终提高学生解决临床实际问题的能力［2］。虽然PBL 是围绕问题展开，CBL 是以案例为核心，但二者也有相通之处，如两者都强调以学生为主体，充分发挥学生的学习主观能动性，并且寓理论于案例当中。PBL 教学法注重对理论知识的掌握，CBL 侧重培养学生自主分析、推理及决策能力。二者相结合，通过选择典型病例提出问题，让学生自主收集资料预先讨论，然后集体讨论，从而达到2 种教学模式的融合，有助于取得理想的教学效果。

与传统教学方式相比，PBL+CBL 教学模式确实可以大幅提高学生考试成绩（P＜0.05）。然而，这种仅通过期末考试来考核的评价方式与PBL+CBL 结合的教学模式并不匹配。我们改革教学模式的初衷之一，是提高学生的学习兴趣，避免学生为了期末考试成绩而进行突击性复习，希望学生在平时的学习过程中学有所获。因此，我们进行了由“填鸭式教学”向PBL+CBL 结合的教学模式改革。在PBL+CBL 教学模式实施的过程中，学生在小组讨论时的团结协作能力、发现及解决问题的能力、逻辑推理能力、分析及总结能力、语言表达能力，老师的引导与评价、师生反馈与互动、学生之间的互评等，都不是通过期末考试这样的方式能评价和判定的。我们需要引入与教学模式匹配的形成性评价体系，这种评价体系是在教学过程中进行的，其目的是了解教学的效果和需要采取的改进措施，是“对学生日常学习过程中的表现、所取得的成绩以及所反映出的情感、态度、策略等方面的发展”做出的评价，及时反馈贯穿学习的全过程，是对学生学习全过程的持续观察、记录、反思而做出的评价［3-4］。与之对应的以期末考试一锤定音的评价方式称为终结性评价，是在教学结束时进行，通过特定的教学活动（如期末考试）作出总结性结论，来达到鉴别优劣、分级、分等的目的。显然，形成性评价更适用于PBL+CBL教学的小组讨论中、学生模拟医患四诊中，通过教师与学生、学生与学生的互相评价与及时反馈，评价者根据评价结果及时提出整改意见，从而不断改进教师的教学内容和教学方法，提高学生的学习兴趣和自主学习的能力。

3.2 借助互联网工具进行教学及考核的优势 微信（WeChat）是一种手机网络社交通讯软件，微信作为我国应用最广泛的即时沟通手段，已经成为大学生中普遍应用的工具。微信具有能够快速发送视频、图片、文字及语音，并具有多人群聊等功能，可以极大丰富知识，缩短沟通距离，是学习的良好途径［5-6］。我们将手机微信平台应用在中医学实习课堂PBL+CBL 教学及形成性评价体系改革中，取得了非常好的效果，其特点有（1）快速、准确、全面传递信息：利用微信平台发布文病例资料及参考文献非常方便、快捷，可以同时传递音频、视频、图片等多种形式；（2）交流方便：学生有任何问题可以随时在微信中向教师提问，同学之间可以分小组进行讨论或视频，从而使学习不受空间的限制；（3）问卷评分快捷方便：应用微信公众平台的小程序或公众号进行小测验和问卷调查，后台自动评分，节约学生的时间，节省教师的精力。

综上所述，在中医学的临床实习教学中进行PBL+CBL 的教学方式改革和与之相应的形成性评价改革效果良好，值得进一步推广和完善。然而，由于是首次探索式改革，所设指标体系尚不完善，如何建立更能体现学生学习能力的评价体系，如何更科学严谨地提出问题，需要不断地总结教学过程中出现的问题及学生反馈的信息，在今后的教学中逐步完善。我们最终的教学目的并不止于学生对知识的掌握和能力的提升，更希望学生通过有限的学时对中医学产生兴趣、建立信任并且能助力其今后的临床工作，促进中医药及中西医结合事业的发展。