瞿 媛 顾 宁

(南京中医药大学附属南京中医院急诊科，江苏 南京 210001)

不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)是冠心病的一个类型，与非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死一起被称为急性冠状动脉综合征(ACS)[1]。UA是一组心肌缺血综合征，介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间，由于冠状动脉粥样硬化，血管管腔狭窄、堵塞，导致心肌供血不足，心肌细胞急性缺氧，引起心前区疼痛[2]。中医学根据UA临床表现，将其归为胸痹、心痛、卒心痛、厥心痛等范畴。《山海经·西山经》曰“其草有萆荔，状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛”，是首次关于“心痛”的记载[3]，此处“心痛”描述的是症状。后世医家在《内经》《伤寒论》《诸病源候论》《医林改错》等著作中，对胸痹及诸心痛的病因病机及治疗方法不断进行完善，提出了“阳微阴弦”的经典病机，涉及具体证候，早期以寒、痰、气所致实证居多。随着医家经验及理论的不断积累，发现气虚、血虚、阴虚、各脏腑亏虚的临床表现贯穿UA整个发病过程。“本虚标实”的病机逐渐被认识，治疗方法趋于多样。国医大师周仲瑛在临床诊治中发现，不论外感热病还是内伤杂病，发展至一定阶段，都表现为血热与血瘀并见，因此提出“瘀热论”[4]。先期在系统性红斑狼疮[5]、恶性肿瘤[6]、慢性肝炎[7]、血液系统疾病[8]、急性脑出血[9]等疾病临床辨证论治中，应用“瘀热”致病理论[10-12]，予凉血化瘀药物治疗，效果甚佳。近年来，“瘀热”致病理论逐渐延伸至心系疾病、肺系疾病。兹将UA“瘀热”致病的研究现状综述如下。

1 瘀热与胸痹、诸心痛的沿革

“瘀热”病机的描述，最早见于张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。《伤寒论》指出瘀热由表邪陷里而致，在里不在表。后世医家对“瘀热”的描述多从外感而论，如《血证论》“凡有瘀热壅血，均能成痈”。《瘟疫论》“热更不泄，搏血为瘀”，首次提出“热搏血为瘀”。对于胸痹、诸心痛“瘀热”病机的描述，医家多从“瘀”和“热”两方面分析。

1.1 瘀 《素问·痹论》中“心痹者，脉不通”，《灵枢·五邪》言“邪在心，则病心痛”，因“瘀”导致心痛，究其原因，为心脉痹阻，不通则痛。《医学正传》指出胸痹与“污血冲心”有关。《杂病源流犀烛》提出“七情之由作心痛”，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。《寿世保元·心胃痛》提出“其有真心痛者……又有污血冲心”。以上皆认为经脉闭阻，血行不畅是心痛病机关键。《血证论·瘀血》言“瘀血在上焦……骨膊胸膈顽硬刺痛”“瘀血攻心……乃为危候”，《医学三字经·心腹痛胸痹》云“痛不通，气血壅”，《继志堂医案·痹气门》指出“胸痛……此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间”，均从“瘀”对心痛的病机进行阐述。

1.2 热 由“热”致胸痹，可由外邪直接侵袭，亦可因热邪熏灼心脉，心脉失养。热邪与胸痹心痛相关，首见于《素问·刺热》“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛”，明确指出热邪可致胸痛。《素问·厥论》“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热。死不可治”。《血证论·脏腑病机论》曰“火结则为结胸，为痞，为火痛；火不宣发则为胸痹”。《周慎斋遗书·心痛》云“心痛有属心火者”。《圣济总录·心脏门》云“大抵心属火而恶热，其受病则易以生热，热则血气壅滞”。《诸病源候论》指出“其痛悬急懊者，是邪迫于阳，气不得宣畅，壅瘀生热，故心如悬而急，烦懊痛也”。以上均延续了热邪致胸痛的观点。热邪可直接导致心痛，《傅青主男科重编考释》载“心痛之症有二，一则寒气侵心而痛，一则火气焚心而痛”，《医学入门》云“厥心痛……稍久寒郁为热，或因七情者，始终是火”，指出心痛久而化热，治以“苦寒泻火为主”。

2 UA与“瘀热”相关中医证型分布

毛静远等[13]对1970—2010年发表的关于冠心病中医证型的308篇文献进行统计分析，血瘀证、气虚证最常见。衷敬柏等[14]纳入研究的2 689例冠心病病例中，血瘀占证素44.44%，其次为气虚，占32.35%。殷鑫[15]研究发现，UA的证型分布中，瘀热相搏证>阳气虚衰证>痰浊阻滞证>心肾阴虚证。张琳等[16]以“冠心病AND证”为关键词，对相关文献进行统计学查询、分析，结果显示冠心病心绞痛证候的分布频率由高到低依次为：血瘀、气虚、阴虚。邓冬等[17]研究发现，冠心病UA证候出现的频率由大到小依次为：心血瘀阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证。王阶等[18]对815例UA患者进行中医证候研究，发现其主要证侯是气虚血瘀证。邵静等[19]在研究UA患者血管紧张素转换酶基因多态性与中医证型的关系时，纳入240例UA患者，其中气虚、血瘀、阴虚3个证型共132例，占总例数的55%。牛子长等[20]分析73篇文献，对纳入的5 105例UA患者进行中医证候要素统计发现，心血瘀阻证占纳入UA患者的31.85%，气虚证占20.08%，阴虚证占11.62%，3个证型共占总纳入UA病例的63.55%。褚福永等[21]研究发现，UA患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前后最主要的中医证型是气虚血瘀证，术后1周证候无变化。

冠心病的高危因素包括原发性高血压、高血糖、高血脂，UA患者通常合并原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症。毕颖斐等[22]对8 129例冠心病患者中医证候进行临床研究，发现合并原发性高血压5 343例，合并2型糖尿病2 205例，合并高脂血症2 036例。雍苏南等[23]以762例原发性高血压患者为研究对象，其中46.2%(352例)合并冠心病，33.7%(257例)合并高脂血症。原发性高血压合并冠心病中医证型分布依次为：瘀血阻络型、痰热上壅型；合并高脂血症中医证型分布依次为：痰热上壅型、瘀血阻络型。朱子勤等[24]通过对近20年冠心病合并糖尿病患者中医证候临床研究文献的分析和数据挖掘发现，冠心病合并糖尿病证素分布由高到低依次为气虚、阴虚、血瘀。由此可见，在冠心病UA中医证型研究中，血瘀、热、气虚、阴虚为主。在病理变化过程中，血瘀、气虚、阴虚3种证型病机演变都可以导致“热”邪产生。气与血是人体内两大基本物质，《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳”。气参与并促进血的运化，气虚则化血功能减弱，易导致血虚病变。血性属阴，阴虚则生内热。气为血之帅，气能推动血在脉中稳定运行。气虚则无力推动血行，阴虚无以濡养血脉，血液涩滞难行，瘀阻脉中，郁久化热。《医林改错·积块》曰“血受热则煎熬成块”，明确指出热邪可以煎熬致瘀。丁书文等[25]通过分析心系疾病现代发病特点，提出了热毒学说，并且统计发现有80%的冠心病患者病机包括热毒。而“热”又与“瘀”相互胶着，热附血愈缠绵，血得热愈胶着，形成“瘀热相搏”征象，痹阻心脉，疼痛难愈。

3 UA“瘀热”致病的实验研究

易损斑块是UA的病变基础，动脉粥样硬化发生后，由于内皮细胞功能受损，动脉腔内壁发生糜烂、溃疡及出血，继而血小板在表面黏附、活化和聚集，形成不同类型的血栓。近年来，对于易损斑块的研究，主要集中在炎症方面，炎性反应主要通过炎症因子损伤内皮细胞功能体现。中医学认为，炎性反应与“热”密切相关。“瘀”是对冠心病整个发病过程中病理因素和病变特点的概括。研究证实，家兔热瘀证模型血液流变学改变，血栓长度明显增加[26]。血瘀证患者通常表现伴随血黏度、血脂、纤维蛋白原升高。纤维蛋白原不仅是一种全身炎性反应标志物，而且有明显致炎作用，可上调血管内皮细胞间黏附分子-1(ICAM-1)表达，促进单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)和白细胞介素8(IL-8)的分泌，促进炎症细胞黏附和迁移[27-29]。

4 “凉血化瘀”法治疗UA临床研究

“瘀热”是UA病机演变结果，临床上多将凉血、清热、散瘀法贯穿于治疗中。李鑫辉等[30]从中医“瘀”“热”“毒”浅析活血清营解毒方(药物组成：丹参、玄参、当归、川芎、红花、檀香、黄连、栀子、生地黄、麦冬、金银花、黄芪、水蛭)治疗瘀热壅毒、毒损心营引发的冠心病胸痹，效果显著。陈胤峰等[31]应用清热活血方剂(药物组成：丹参、三七、赤芍、葛根、黄连、人参)治疗冠心病心绞痛瘀热互结证30例。结果表明，炎性反应指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)明显下降，说明清热活血在一定程度上对炎性反应有所抑制，从而保护血管内皮，预防血栓形成。方祝元教授着重应用凉血散瘀治疗UA，药物主要选用桃仁、牡丹皮、生地黄、赤芍、白薇等[32]。黄丽娟教授以瘀热病机为主，以犀角地黄汤(药物组成：水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、栀子、黄连、苦参、丹参、生大黄、白茅根)为基本方剂加减治疗UA[33]。孙媛[34]认为，血瘀热毒是包括UA在内的冠心病的基本病机，瘀毒阻络是发病关键。瘀久化热，毒邪内蕴，瘀毒胶结，外因引动，闭阻经脉。指出活血、化瘀、清热是治疗大法。陈胤峰等[35]针对瘀热互结病机，以清化瘀热的复方丹参滴丸(药物组成：丹参、冰片、三七)治疗冠心病PCI后患者，化解互为胶结的瘀和热，能够降低支架内再狭窄发生率，提高患者生活质量。杨波等[36]对联合应用凉血散瘀、理气止痛的复方丹参滴丸治疗UA效果进行Meta分析，纳入13项研究，共计1 381例UA患者。结果表明在常规抗心绞痛药物治疗基础上联合应用复方丹参滴丸可进一步提高疗效。李鑫辉等[37]对从“瘀”“热”“毒”辨治冠心病胸痹的文献进行Meta分析，纳入27篇文献共2 569例患者，其中“热证”11篇937例患者，“瘀证”8篇共880例患者。结果显示在常规西药治疗基础上，联合从“瘀”“热”辨治冠心病胸痹，临床疗效显著。洪永敦等[38]发现清热活血中药(药物组成：黄芩、金银花、栀子、红花、降香、丹参、川芎、赤芍)能够减轻UA患者的炎性反应，在一定程度上保护冠脉内皮细胞，稳定斑块。刘昕等[39]应用清热活血汤(药物组成：毛冬青、黄芩、赤芍、丹参、川芎、红花、降香)治疗UA 58例，治疗2周后，患者内皮素(ET)及ICAM-1均下降，一氧化氮(NO)水平升高。

5 结 语

综上所述，“瘀”是贯穿UA整个病程的病理因素，“热”是各种病机发展的过程和结局。血流瘀滞，热毒横生，“瘀热”是UA病变的病理产物。“瘀热”在UA辨证分型中占据很大的比例。但是，其在心系疾病中分型尚缺乏统一诊断标准，需进一步规范。临床上凉血化瘀药物治疗UA效果显著。结合临床医学研究的特点，越来越多的研究学者从分子、蛋白、细胞水平对其机制进行阐述，随着精准医学与传统医学不断深入结合，“瘀热”致病研究将在心系疾病中拥有更广阔的发展前景。