周晶

青光眼是眼科常见病之一,是一种不可逆性严重的致盲眼病［1-3］,其治疗的主要手段包括药物治疗、激光治疗、手术治疗、功能治疗［4-6］。患者受到长期高眼压的损伤,倘若治疗不及时,造成视力下降,甚至失明。常用的手术术式为小梁切除术,术后眼压控制效果良好,滤过道瘢痕形成阻塞是小梁切除术失败的主要原因［7］,术后常见并发症导致临床手术失败和青光眼的复发［8］。2016 年5 月～2018 年6 月期间本院收治的100 例(100 眼) 青光眼患者,均进行改良式小梁切除术治疗,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年5 月～2018 年6 月期间本院收治的100 例(100 眼) 青光眼患者,本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求。患者年龄最大71 岁,最小43 岁,平均年龄(56.65±4.86)岁；男61 例,女39 例,男女比例为61 ∶39；平均病程(7.65±2.12)个月；平均术前眼压(20.55±1.68)mm Hg。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准［9］已获知情权,年龄≥43 岁,经相关检查确诊者；积极配合此次研究者；不存在青光眼滤过或其他手术史者。

1.2.2 排除标准 视网膜病变等其他眼部疾病者；合并全身性严重疾病者；精神异常或交流障碍者；有手术禁忌证者；继发性青光眼。

1.3 方法 常规消毒、铺巾,采用球后、球周麻醉。充分暴露角膜缘处角膜及巩膜,距角膜缘约8～10 mm做切口,做角膜缘为基底的结膜瓣,错位剪开球结膜和筋膜,在12 点做深度约1/2 巩膜厚度,大小约4 mm×3 mm的方形巩膜瓣［10］,充分止血,将5-氟尿嘧啶(5-FU)棉片置入巩膜表层和板层巩膜瓣下(50 g/L,3 min),应用平衡盐溶液反复冲洗干净,在颞侧行透明角膜进行前房穿刺。稍宽于所切小梁的周边虹膜切除1.5～2.0 mm小梁组织及基底。采用10-0 尼龙线在巩膜瓣两角间断缝合2 针,恢复巩膜瓣,行常规虹膜周切术及小梁切除,恢复巩膜瓣,于角膜缘内1～2 mm 处作平行于虹膜表面的倾斜辅助切口,球结膜对位缝合1～2 针。前房穿刺口注入平衡盐溶液,术后口服消炎痛。

1.4 观察指标及判定标准 观察患者术后眼压治疗效果、滤过泡形成情况、视力与视野、并发症发生情况、前房形成情况。①功能性滤过泡形成判定标准［11］：按照Kronfeld 分型标准,Ⅰ型：微囊状泡；Ⅱ型：平坦弥撒泡；Ⅲ型：瘢痕泡；Ⅳ型：囊性囊状泡。其中Ⅲ型、Ⅳ型为非功能性滤过泡,Ⅰ型、Ⅱ型为功能性滤过泡。②并发症主要包括浅前房、前房出血、低眼压。

2 结果

2.1 术后眼压治疗效果 治疗优80 眼,良14 眼,差6 眼(眼压最高<24 mm Hg)。

2.2 滤过泡形成情况 Ⅰ型滤过泡61 眼、Ⅱ型滤过泡30 眼、Ⅲ型滤过泡5 眼、Ⅳ型滤过泡4 眼。

2.3 视力与视野 6 眼术后视野有不同程度的缩小,94 眼术后视野仍保持稳定；7 眼有不同程度的视力下降,93 眼视力保持术前水平或有所提高。

2.4 并发症发生情况 5 眼术后前房内少量出血,保守治疗后恢复。

2.5 前房形成情况 术后第l 天患者均形成良好前房,第14 天有7 眼发生Ⅱ级浅前房、6 眼发生Ⅰ级浅前房,经保守治疗均恢复。

3 讨论

青光眼是导致视神经损害的疾病,也是一种不可逆性严重的致盲眼病,眼内压持续增高会造成神经纤维的损害。应尽早地进行青光眼的检查、诊断,降低眼压是针对青光眼最有效和最为普遍的措施,将患者眼压控制在“目标眼压”水平［12-14］,采用对患者危险性最低、并发症最少的治疗方法。改良小梁切除术手术目的主要有两个方面［15］：一方面为长期降眼压,另一方面减少术后并发症,手术是治疗青光眼的主要手术方式,目前有多种改良术式,包括可拆除的巩膜瓣调节缝线、巩膜瓣仅略大于滤过切口、抗肿瘤抗生素药物的应用。

改良小梁切除术保证了术后眼压的稳定性,减少了术后切口渗漏的发生,大大降低了术后浅前房和低眼压的发生率,巩膜瓣的牢固缝合、抗代谢药物的合理使用、巩膜瓣缝线调控性拆除协同作用大大提高了手术成功率［16］。采用改良小梁切除术,术中术后观察前房、眼压及滤过泡等情况,合理选用5 -FU 的浓度和时间,并依具体情况及时采取相应措施就可以保证良好的手术效果。

手术中需要注意的是：①结膜瓣切口位置：眼球筋膜囊伤口与球结膜伤口错位,改良复合式小梁切除术采用以角膜缘为基底的高位结膜瓣,避免由于瞬目引起结膜瓣移位、结膜瓣后退、结膜瓣渗漏导致的浅前房［17］；避免结膜瓣渗漏、结膜伤口裂开,影响滤过泡形成。②前房穿刺的应用：在切除小梁组织前行前房穿刺,减少虹膜膨出,缓慢放出房水,减少眼压波动,可以避免脉络膜出血,避免周边虹膜切除后不易回纳［18］。③5-氟尿嘧啶的应用：5-FU 为嘧啶拮抗剂,干扰蛋白质合成,在体内转化后能掺入到RNA 中,干扰DNA 合成［19］,它在体内转化为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸,特异性作用于细胞增殖周期的S 期,与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合,5-FU 接触结束后,未处于S 期的细胞再生,滤过通道可能再次瘢痕化而阻塞［20］。氟尿嘧啶在青光眼滤过手术中的作用是明确的,应用5 min 较3 min 形成的滤过泡功能更好,对于筋膜及结膜较薄老年患者,防止术后结膜伤口瘘的发生,应该适当减少用药时间。氟尿嘧啶应用时对角膜的保护,去除后的认真冲洗等对减少并发症的具有重要意义。④可调整缝线的应用：术中可调整缝线结扎前通过前房穿刺口注入平衡液,一方面维持前房深度,提高眼压,可以减少晶体-虹膜隔前移,预防恶性青光眼发生,一方面可通过房水滤过量及流速调整结扎松紧,有助于滤过道形成。减少浅前房发生［21］；术后可根据眼压、前房深度及滤过泡形成情况拆除结膜缝线,可主动调节滤过量,避免术后早期滤过过强所致的浅前房和低眼压发生,有效干预功能性滤过泡形成,大大减少并发症发生,使眼压在术中及术后达到理想控制水平［22］。