张坚

隐性骨折是通过检查临床表现和分析X 线平片之后仍然无法确诊的实际存在的一类骨折,包括隐性创伤骨折和应力骨折两种类型。在人体中膝关节是体积最大、内部结构和功能最复杂的关节部位,具有较高的隐性骨折发生风险［1］。当前临床采用MRI 诊断隐性骨折具有较高的灵敏性和特异度。为了进一步探讨MRI 在膝关节隐性创伤骨折中的应用价值,本研究回顾性分析了本院收治的80 例膝关节隐性创伤骨折患者的临床资料,旨在为临床诊断和治疗提供参考,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2018 年5 月～2019 年5 月收治的80 例确诊为膝关节隐性创伤骨折患者的临床资料,按照诊断方式不同将其分为对照组和研究组,每组40 例。对照组男23 例,女17 例；年龄8～80 岁,平均年龄(44.6±12.3)岁；其中复合胸部外伤者21 例(52.50%),单纯胸部外伤者19 例(47.50%)；致伤原因：交通事故伤13 例(32.50%),跌倒伤12 例(30.00%),训练伤9 例(22.50%),扭伤6 例(15.00%)；致伤部位：左膝骨折15 例(37.50%),右膝骨折17 例(42.50%),双膝骨折8 例(20.00%)。研究组男24 例,女16 例；年龄8～80 岁,平均年龄(44.7±12.6)岁；其中复合胸部外伤者22 例(55.00%),单纯胸部外伤者18 例(45.00%)；致伤原因：交通事故伤14 例(35.00%),跌倒伤11 例(27.50%),训练伤10 例(25.00%),扭伤5 例(12.50%)；致伤部位：左膝骨折14 例(35.00%),右膝骨折16 例(40.00%),双膝骨折10 例(25.00%)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 运用螺旋CT 扫描检查,采用飞利浦Multiva 1.5T 6 层螺旋CT 机进行检查,扫描参数：层厚为1.2 mm,图像层厚范围2～3 mm,重建间隙设置为50%,对患者的矢状面、斜面、横断面、冠状面等进行多方位、多角度扫描。

1.2.2 研究组 采用MRI 扫描检查,采用飞利浦Multiva 1.5T 磁共振扫描仪进行扫查,运用膝关节专用表面线圈,扫描患者的冠状位和矢状位。扫描序列和参 数 为：T2WI：TE 为26 ms,TR 为940 ms；T1WI：TE 为12 ms,TR 为460 ms；脂肪抑制(STIR)：TR 为3100 ms,TI 为130 ms,TE 为14 ms。FOR 为180～200 mm,层厚为4 mm,NSA 为2～4,间隔为3 mm。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组的诊断结果,并分析MRI 对膝关节隐性创伤骨折的诊断分型和影像学特点。①MRI 诊断标准：按照《膝关节隐性创伤骨折的MRI 分型和临床价值》［2］中的诊断标准中对隐性创伤性骨折疾病进行诊断。判断依据包括：a.常规X 线检查后,发现无明确的骨折线；b.有明确的慢性反复损伤病史或急性创伤病史,活动受限,不能负重；c.行MRI 检查后,图像显示T1WI 髓腔及骨皮质内呈现出边界清晰的线状或片状或低号影,T2WI 呈现出明确的片状高信号,且STIR 呈现出片状或线样明显的高信号。②结合骨折损伤是否累及骨松质、关节软骨及骨皮质判断隐性骨折类型,包括3 种类型：骨软骨隐性骨折、骨皮质隐性骨折及皮质下隐性骨折(骨挫伤)。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断结果比较 研究组经MRI 扫描后,阳性检出率为95.00%(38/40),显著高于对照组的80.00%(32/40),差异具有统计学意义(χ2=4.114,P=0.042<0.05)。38 例阳性患者的MRI 图像中,T1WI 序列表现出了低信号,呈条状不规则；T2WI 序列表现出了高信号,提示有水肿；T2WI 序列表现的信号清晰度低于T1WI 的部分信号带,并且显示的范围明显缩小。在骨折线区域内,T1WI 序列和T2WI 序列均表现为T1 长、T2 长信号,提示存在水肿区域。同时少数T1WI 信号表现为高信号,且信号带呈现为斑状或片状,而其T2WI 及STIR 序列均存在相似的高信号。

2.2 MRI 对膝关节隐性创伤骨折的诊断分型和影像学特点 MRI对膝关节隐性创伤骨折的诊断分型中,发现骨软骨隐性骨折5 例(13.16%),骨皮质隐性骨折13 例(34.21%),皮质下隐性骨折(骨挫伤)20 例(52.63%)。骨软骨隐性骨折表现为：在骨折线上,T1WI 呈低信号,T2WI 及STIR 均表现为高信号。骨皮质隐性骨折表现为：骨皮质表现为低信号,且呈现出非连续性；在骨折线上,STIR 呈低较清晰高信号,T2WI 及T1WI 均表现为低信号和高信号。皮质下隐性骨折(骨挫伤)表现为：呈现出网格状、地图样及非线性异常信号,在T1WI 呈低信号,在T2WI 呈高低混杂信号,在STIR 上呈较清晰的高信号。

3 讨论

膝关节是一个较为复杂的复合关节,具有前后滑动、内外旋转及屈伸等关节功能,其中负重和运动是其主要功能。膝关节中的上骨和下骨均为松质骨,其周围的细胞及组织较少,因此一旦遭受外界暴力损害,极易出现损伤。隐性创伤骨折一般是指常规X 线片检查未发现但真实存在的骨折。由于暴力创伤导致的骨折线较为细微,且骨折形态未缺损,呈完整性,同时也未发生骨折端出现移位的现象,因此X 线片显示结果中其投影体位与周围的组织结构发生了重叠,这就造成了图像不清晰［3-5］。从膝关节损伤的治疗来看,随着现代医疗技术和影像学的发展,CT 因其具有准确、快速、无创等优点逐渐被用于该病的筛查与诊断中。CT诊断不仅能够明确膝关节是否存在脱位或的骨折,还可明确关节脱位方向及骨折断端情况,从而为临床手术治疗方案的制定和术中操作提供科学的支持。但是CT 成像的图像质量主要与管电压、管电流、层厚、重建方法以及受检者的个人条件［如体质量指数(BMI)、心率、呼吸运动］等CT 扫描相关参数的影响,因此临床诊断中难以发现骨折特征,从而出现误诊或漏诊。

MRI 是一种较为常用的影像学检查方法,具有无创伤性、无辐射及软组织分辨率高等优点,能够通过对膝关节开展多序列扫描成像,真实反映膝关节是否存在骨折。此外由于MRI 的软组织分辨率高,不但能够清晰显示膝关节内的细微结构,同时还可排除膝关节内的细微结构,获得高质量的图像信息,从而为临床诊断提供更有价值的依据。

在暴力作用下,外伤会造成患者的膝关节对应两骨遭受创伤,而在MRI-T2 加权成像扫描中会显示为线状低高信号或周围高信号；T1 加权成像显示边界模糊,且骨皮质及髓腔内出现线状或片状低信号；STIR则可见条片状高信号。

MRI 自问世就被临床作为诊断隐性骨折的最佳方法。MRI 检查时能够有效弥补了CT 扫描时受到其他相关参数影响的不足之处,可以扩大检查的适用人群范围,能够精确显示细微的骨折结构。由于骨挫伤的病理基础改变,骨小梁断裂时常伴骨髓内充血、出血和水肿,这就使MRI 成像在隐性骨折中表现出更高的灵敏度和特异度［6,7］。可见临床在采用CT 诊断创伤疾病的同时,还需要结合患者的骨折类型和特点联合膝关节MRI 诊断,以提高诊断准确性,避免误诊或漏诊,减少医疗纠纷的发生。

通过分析MRI 诊断膝关节隐性创伤骨折的类型及临床预后,发现隐性骨折主要包括以下3 种类型：①骨软骨骨折：骨软骨骨折症状较重,需要药物治疗和石膏托外固定治疗,一般在伤后6 d 便可开展功能锻炼；在伤后3 个月可以进行负重行走。若该类型的骨折不能获得及时处理和治疗,将有可能导致膝关节发生骨退行性病变及软骨病变。本研究中发现的5 例骨软骨隐性骨折患者经治疗后均恢复良好,仅1 例有轻微后遗症遗留。②骨皮质骨折：此类型的骨折症状比较严重,需要进行石膏固定及药物治疗,患者在治疗4～6 周后可开展功能锻炼。若治疗及康复得当,一般均预后良好,不会留下后遗症,本研究中的13 例骨皮质骨折患者在接受综合治疗后有12 例均恢复良好,仅有1 例出现后遗症,发生轻微胫骨平台塌陷。③皮质下隐性骨折：此类型的骨折又称为骨挫伤,是一种较为常见的类型,一般症状轻微,临床仅需要给予休息便可恢复。本组病例诊断出的骨挫伤20 例患者经治疗后,其骨质结构均恢复正常,未见后遗症发生。

综上所述,MRI 扫描检查与CT 扫描检查比较,能够更加准确诊断膝关节隐性创伤骨折的类型及病变程度,具有更高的应用价值,更有利于疾病的诊疗及预后,并且能够有效避免有害X 线的辐射性损害,是一种有效的诊断方法,可为疾病的诊疗及预后提供可靠的依据,值得在临床上大力推广。