上海市普陀区人民医院（上海，00060） 梁 芳 张 勇 张晓晓 范忠泽△

神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）是起源于神经嵴未分化的交感神经节细胞的胚胎性肿瘤，是儿童最常见的恶性实体瘤之一[1]。NB在儿童所有肿瘤相关死亡原因中占15%[2]。NB全身均可发病，以腹膜后腔最为多见（肾上腺为50%～93%，脊椎旁神经节为25%），其次为后纵隔20%，颈部5%，盆腔5%[3]。本病的病死率很高，主要原因是肿瘤发生部位隐匿，无特殊症状，难以早期诊断，容易发生多处转移。本病属于中医学的“积”“癥”“岩”等范畴。目前对小儿神经母细胞瘤的治疗手段主要有化疗、外科手术、放疗以及干细胞移植等，但是疗效并不令人满意。中西医结合治疗可起到提高疗效或减毒增效的作用，以改善症状，提高生存质量，延长生存期。范忠泽教授系上海市名中医，博士生导师，享受国务院特殊津贴，行医四十余载，继承我国著名中医肿瘤学大家刘嘉湘教授之扶正治癌的学术思想，提出并实践“全身扶正，局部治癌”的学术见解，对神经母细胞瘤的辨治有独到经验，疗效颇为显著。介绍如下。

病因病机

小儿阳气当发，生机蓬勃，生长发育迅速，故称小儿为纯阳之体。《颅囟经》载“三岁以内，呼为纯阳”，《小儿药证直诀》载“小儿纯阳，无烦益火”。然而小儿脏腑娇嫩，形气未充，因为小儿五脏六腑娇弱，不耐攻伐，其形态结构、四肢百骸、筋骨肌肉、气血津液、气化功能等均未充实和成熟。五脏六腑的形和气皆属不足，但尤以肺、脾、肾三脏不足为突出。

《素问·五脏生成论》载“诸气者，皆属于肺”，《医门法律·明胸中大气之法》载“肺主一身之气”，《类经·脏象类》载“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”。然小儿肺脏娇嫩，其气未充，主气功能未健，故易肺气虚。《类经·脏象类》载“脾主运化，胃司受纳，通主水谷”，《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》载“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”，然小儿初生，脾禀未充，胃气未动，运化力弱，故脾常不足。肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳，人之生身源于肾，生长发育基于肾，生命活动赖于肾。《类经附翼·求正录》载：“命门水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。”然小儿先天禀受肾气未充，故肾常虚。《温病条辨·解儿难》载：“稚阳未充，稚阴未长者也。”所谓“稚阴稚阳”是对小儿脏腑娇嫩、形气未充的总结。

范教授认为小儿神经母细胞瘤的病因分为先天、后天因素。先天因素即胎产因素，若其母妊娠及分娩期间不注意养胎护胎，而感受邪毒，并遗留胎儿，便导致毒与血结，久则成瘤。《格致余论·慈幼论》载：“儿之在胎，与母同体，得热则俱热，得寒则俱寒，病则俱病，安则俱安。”后天因素由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，正气不足，易受外感六淫、邪毒侵袭、饮食失节、情志所伤、接触有毒之品等，西医行手术、放化疗耗伤气血津液，导致正气不足或气血运行不畅，痰凝气滞血瘀，亦聚而成瘤。

临证思路

1.扶正培本，顾护肺脾肾

《素问·刺法论》谓：“正气存内，邪不可干。”《医宗必读》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气居之。”范教授临床中结合小儿稚阴稚阳体质，运用中药治疗小儿神经母细胞瘤，疗效颇佳。其以扶正培本，顾护肺脾肾三脏为治疗原则而治之。临床上常用仙灵脾、肉苁蓉、仙茅、锁阳、补骨脂、巴戟天等温补肾阳，用山萸肉、鳖甲、生熟地黄、玄参、龟甲、枸杞子、桑椹、南沙参、天冬、麦冬、女贞子等滋肺肾之阴，用黄芪、党参、太子参、西洋参、白术、茯苓、山药、香橼皮、陈皮等健脾补气，并佐以焦楂曲、炒谷麦芽、鸡内金之类健脾消食导滞之药，脾胃开则纳谷香，正气足则利于祛邪外出。

2.祛邪抗瘤，邪去则正安

范教授认为小儿神经母细胞瘤的病因是由于病邪导致气血运行不畅，痰凝气滞血瘀，聚而成瘤。范教授在诊治中，灵活运用祛邪之法以抗瘤，防治肿瘤复发及转移，常常酌加祛邪功效的中药。如化痰软坚散结常用昆布、生南星、海蛤壳、猫爪草、夏枯草、海藻、泽漆、山慈姑、生牡蛎等；清热解毒常用白花蛇舌草、石上柏、七叶一枝花、金荞麦、蛇莓、蜀羊泉、龙葵、半边莲、半枝莲等；活血化瘀常用三棱、莪术、穿山甲、丹参、铁树叶、鬼箭羽、虎杖、蜂房、干蟾皮、王不留行、石见穿等；攻逐水饮常用猪苓、泽泻、茯苓、防己等。在辨证论治的基础上，结合患儿的发病阶段及体质酌情选用。

辨证施治

1.分型辨治

结合小儿生理病理特点，范教授在小儿神经母细胞瘤临床中，总结出其常见证型主要有以下三个。

脾胃虚弱证：症见面色萎黄，神疲乏力，少气懒言，腹胀纳少，食后胀甚，肢体倦怠，形寒气怯，四肢不温，大便溏稀，舌苔淡白，脉细弱。方选健脾和胃方（补中益气汤合温胆汤加味）。药用黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、太子参、当归、半夏、竹茹、枳实、茯苓、甘草等。此方还可缓解患儿放化疗期间的消化道症状。

肺脾两虚证：症见面色少华、手足不温、怠倦食少、便溏、咳嗽、短气、汗多，舌淡嫩苔白，脉虚或虚数等。方选补肺健脾方（玉屏风散合补中益气汤加味）。药用黄芪、白术、防风、糯稻根、碧桃干、煅牡蛎、煅龙骨、陈皮、升麻、柴胡、太子参等。此方还可保障患儿放化疗的正常实施。

肾虚髓亏证：症见形体消瘦、眩晕耳鸣、腰膝酸软，心烦易怒，失眠多梦、颧红潮热、盗汗、咽干、舌红苔少，脉细数或者神疲乏力、畏寒怕冷、腰背冷痛、小便清长、自汗、五更腹泻，下肢水肿，舌苔白滑，脉沉细。方选补肾护髓方（二仙汤合六味地黄丸加味）。药用仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、杜仲、寄生、菟丝子等。此方还可治疗患儿放化疗期间出现的骨髓抑制。

2.随症加减

范教授对该病伴随症状的选药也有独到之处。兼腹胀、纳呆者，常选广木香、砂仁、枳壳、厚朴、焦楂曲、炒谷麦芽等；兼呃逆、嗳气者，多选用半夏、陈皮、丁香、柿蒂、旋覆花、代赭石等；兼气急气促者，用苏子、苏叶梗、白芥子、桔梗之属；兼胁胀、情志不舒者，常予柴胡、青皮、陈皮、香附、玄胡、川楝子、佛手、玫瑰花等；扪及癥瘕肿块，适当配伍广郁金、紫丹参、当归、三棱、莪术、夏枯草、瓦楞子之属；兼胸闷、呕恶，加用半夏、胆南星、石菖蒲、瓜蒌、竹茹等；兼便秘者，加制大黄、火麻仁、全瓜蒌等；兼不寐者，加夜交藤、珍珠母、合欢皮、炒枣仁等；兼头昏头痛者，加石菖蒲、菊花、蔓荆子、川芎等；兼疼痛者，加延胡索、川楝子、三棱、莪术等；兼抽搐者，加全蝎、蜈蚣等。根据病情可随症加减。

临床治验

黄某，男，6岁。初诊日期：2014年11月10日。患儿于2014年2月因发现“腹痛伴腹部膨隆”至上海某三甲医院就诊，查腹部增强CT示左侧腹膜后混合密度肿块，考虑神经母细胞瘤可能性大，请结合临床。PET-CT检查示：左侧腹膜后不规则团块状软组织肿块，部分代谢增高，考虑神经母细胞瘤可能。2014年2月17日行手术切除，病理报告示神经母细胞瘤，术后行放化疗治疗。

刻诊：面色少华，怠倦食少，汗多，手足不温，腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。证属肺脾两虚，治则补肺健脾，方选玉屏风散合补中益气汤加味。处方：黄芪9g，白术 9g，茯苓9g，糯稻根 12g，碧桃干 12g，陈皮9g，升麻 9g，柴胡6g，太子参 12g，鬼箭羽 15g，瓦楞子12g，猫爪草 15g，菟丝子 9g，大枣 15g，甘草6g，14剂，每剂浓煎至100 mL，每日分4次温服。

二诊（11月24日）：患者怠倦改善，腹胀缓解，二便可，仍动则汗出，并有夜间盗汗，寐不安。前方加煅龙牡各12g，酸枣仁12g，生熟地各9g，14剂。之后每半月复诊一次，坚持服用中药，随访至今肿瘤无复发及转移，可正常上学及生活。

按：本案患儿素体正气不足，患病后行手术及化疗损伤气血，证见面色少华、怠倦食少、汗多，手足不温、腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱。证属肺脾两虚，方选玉屏风散合补中益气汤加味以补肺健脾。其中黄芪、白术、茯苓健脾益气，糯稻根、碧桃干敛汗，陈皮健脾理气，升麻、柴胡补气升阳醒脾，太子参益气，鬼箭羽、瓦楞子、猫爪草散结消瘤，菟丝子温补阳气，大枣养血安神，甘草调和诸药。二诊时患儿怠倦改善，腹胀缓解，二便可，仍动则汗出，并有夜间盗汗，寐不安。前方加煅龙牡软坚散结，止汗安神，酸枣仁宁心安神，生熟地滋补肾阴。全方诸药可减轻患儿放化疗后反应，防止肿瘤复发转移。患儿目前状态良好，提示中药治疗小儿神经母细胞瘤有其独特的临床疗效。范教授提出儿科用药应当谨慎，因小儿气血未充，脏腑柔嫩，易为药物所伤。凡大苦、大寒、大辛、大热之品，以及攻伐、峻烈、毒性药物，皆应慎重使用，中病即止。患儿服药，一般可将一剂中药浓煎至80～200 mL，可入少许冰糖以矫味，每日分3～4次服用。饮食宜少吃生冷、油腻、辛辣刺激之物，忌食老公鸡、老母鸡、黄鱼、带鱼、虾蟹、羊肉、蜂蜜、蜂王浆、哈士膜油、笋等发物。嘱患儿平时注意避风寒、慎起居、节饮食、调情志。