马纯政分阶段治疗食管癌经验撷菁※

2020-01-10李吉磊杨莉丽许彦超马纯政

中医药通报 2020年6期

●李吉磊杨莉丽许彦超马纯政

食管癌是一种原发于食管上皮的恶性肿瘤，病理类型主要为鳞癌和腺癌[1]。据GLOBOCAN 研究显示，2018年全世界食管癌新发病例约57万人，死亡病例约51万人，发病率与死亡率在所有肿瘤中分别排在第七位和第六位，中国的新发病例占全球55%左右,且五年生存率不足20%[2-3]，严重威胁着人类健康。食管癌归属于中医学“噎嗝”范畴，周仲英认为癌毒阻于食道是食管癌发病的的根本原因[4]。郑玉玲认为，食管癌的主要病机是痰瘀互结，运用化痰散瘀法能缓解进食梗阻症状，提升患者生存质量，化痰散瘀类药物还能诱导食管癌细胞的凋亡[5-6]。

马纯政教授是河南省名中医，师从岐黄学者、国家名中医郑玉玲教授，从事临床工作近30 年，经验丰富。在郑玉玲教授的基础上，马师依据多年临床总结，认为应根据疾病的阶段不同、症候不同，将食管癌分为早、中、晚期三个阶段进行治疗，现将其治疗食管癌的经验进行总结，以飨同道。

1 病因病机

古典医籍对噎嗝的病因病机早有论述，如《素问》中提到:“鬲咽不通，食饮不下”是“木郁”致病，认为噎嗝病因乃为气滞；《丹溪心法》中提到“块乃痰与食积死血而成”，认为噎嗝乃痰瘀结聚而成。《景岳全书》则指出“噎嗝证以气血衰败之由也”，认为噎嗝乃正气亏虚而成。食管癌病因病机较为复杂，古籍有较多阐述，但是尚未达到完全统一。马师在前人基础上，结合自身临床观察，认为该病乃以痰气瘀血为标,素体亏虚为本，总属本虚标实。机体先天禀赋不足、后天饮食不节导致食道局部痰浊蕴结，日久阻滞气机，痰气相搏，壅滞脉道，血行受阻，瘀血与痰浊交结，而成痰瘀互结。加之年老体衰，正气亏虚进一步诱发体内蕴藏的癌毒而致食道狭窄不通,日久噎膈乃成。

2 食管癌早期治疗理论与对策

食管癌早期多为痰浊阻滞气机，致气机升降逆乱，痰气搏结，壅阻食道，发为本病，证属痰气交阻。此阶段患者进食时有梗阻感或无梗阻感，情志抑郁时更著。正如《医宗必读·积聚》中所提“初着，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则受攻”。食管癌早期多为痰气搏结，治疗宜理气化痰、抗癌消肿。司富春等[7]也认为，行气化痰、祛瘀散结、疏肝解郁等为食管癌的主要治法，临床应用效果显著。

2.1 无法手术者或拒绝手术者的治疗马师认为此类患者多年老体衰，气血亏虚，脏腑失调，治疗应予以补益气血，扶正祛邪，常给予八珍汤加减配合郁金、香附、半夏、陈皮等行气化痰、疏肝解郁。此外，马师临床发现有些单药对食管癌有较好的疗效，如威灵仙具有祛风除湿、通络止痛的作用，威灵仙中含有白头翁素具抗组胺的作用，能有效缓解食管痉挛、缓解梗阻症状，其中的皂苷有抗癌之功[8]。

2.2 手术后患者的治疗中医认为手术损伤人体经络，耗伤人体气血，影响气血运行，脏腑功能受损，因此手术后患者多正气亏虚。术后运用中药可以帮助患者恢复正气，减少复发与转移，治疗以益气养血、行气化痰、抗癌祛邪为法。马师常予八珍汤、人参养荣汤、当归补血汤、启膈散、旋覆代赭汤等方剂加减，并配合少量祛邪抗癌类药物，如红豆杉、山慈菇、急性子、石上柏、白及等。对于术后患者，马师善用白及。现代药理研究表明，白及多糖可促进术后黏膜修复，且具有抗肿瘤作用[9]。

3 食管癌中期治疗理论与对策

食管癌中期时正邪抗争剧烈，正如《医宗必读·积聚》所言“中着，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补”。正气尚存，邪气更盛，正气衰亏，停滞之痰浊与瘀血交结，证属痰瘀互结。痰瘀热毒耗气伤阴而致阴亏热结，患者出现饮食哽噎、咳吐黏痰、胸骨后刺痛、口渴喜饮、夜寐欠佳、舌质红、瘀点、苔黄、脉细涩等症状。马师认为中期食管癌患者正邪抗争剧烈，病理因素主要有痰热瘀，治疗应以化痰祛瘀、养阴清热为主，抗癌扶正为辅。临床已证实运用化痰散瘀法治疗中期食管癌有明显疗效[10]。

3.1 无法手术者的治疗本阶段与早期不同，病理因素从痰气转变为痰热瘀。正如徐灵胎评《临证指南医案·噎嗝》说:“噎嗝之证，必有瘀血、顽痰、逆气。”应以化痰祛瘀、益气养血、养阴清热为主要治疗方法，马师常用化痰消瘀通噎颗粒、蓝天丸、紫金丹、养阴清热汤、沙参麦冬汤等方剂加减。常配伍药物有威灵仙、浙贝母、郁金、姜半夏、陈皮、熟地黄、三七粉、壁虎等；针对热邪较重者，用半枝莲、半边莲、金银花、连翘、白花蛇舌草、冬凌草等。冬凌草有清热解毒、活血止痛作用，现代药理研究也证实了冬凌草甲素还具有抗肿瘤的作用，可抑制食管癌细胞增殖，促进凋亡[11]。

3.2 放疗后患者的治疗放射治疗属于热邪火毒，如《伤寒论》提及:“因火而动，必咽燥，吐血。”放疗后患者多为津液耗伤，热毒炽盛，治疗应以养阴清热为主，化痰散瘀为辅，常以沙参麦冬汤为基础方。放射治疗热邪过盛，易引发放射性食管炎及放射性肺炎，导致黏膜局部糜烂，甚则穿孔[12]。对此，马师常用念慈庵川贝枇杷膏并结合云南白药止血治疗，疗效明显[13]。此外，针对反复咳嗽者，予以川贝化痰止咳、散结润肺。研究表明，川贝可以降低中性粒细胞数量，缓解支气管痉挛，从而增强化痰止咳之功［14］。

3.3 化疗后患者的治疗中医药与化疗药物配合应用可缓解恶心呕吐等胃肠道反应，减轻骨髓抑制，提升化疗效果。治疗上对于化疗期间的患者应时刻注意顾护胃气及填精生髓，正如李东垣《脾胃论》所说:“百病皆由脾胃衰而生，若脾胃之本弱，饮食自倍，既而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”马师常以六君子汤、小半夏汤、旋覆代赭汤等方剂加减治疗，常用的中药有姜竹茹、生姜、陈皮、半夏、玉竹、黄精等。陈玉龙等也通过研究表明，健脾和胃类方剂能补脾益胃，亦能抑制肿瘤的生长[15]。马师认为肝肾不足、气血亏虚是导致脱发的主要原因，常用鹿角胶、龟板胶、杜仲、桑寄生等滋补肝肾；针对化疗所引起的骨髓抑制，常用地榆升白片配合扶正升白方提升白细胞，效果显著[16]。

4 食管癌晚期治疗理论与对策

食管癌晚期患者出现饮食难进（甚至汤水不下）、乏力肢冷、腰膝酸软等症状，此乃气虚阳微之征，生存期较短。此阶段治疗以温肾助阳为主，化痰祛瘀为辅，兼顾益气养血，马师常用金匮肾气丸或右归丸加减。晚期食管癌患者多发生转移，马师认为肝转移是肝失疏泄，肝阴失养导致，可结合现代医学的射频治疗，中医治疗以行气疏肝、敛阴柔肝为法，常选用柴胡、香附、郁金、赤白芍、当归、合欢皮等药；马师认为淋巴转移及骨转移乃肾阳不足，癌毒痰浊流窜所致，故在治疗癌毒痰瘀的基础上佐以桑寄生、牛膝、续断、补骨脂、骨碎补等补肾强骨。癌性疼痛者，配伍炒九香虫、元胡、川芎等缓解疼痛。马师认为此阶段患者肾阳亏虚，气血不足，常配伍当归补血汤；若结合放化疗治疗则应严格控制放化疗的剂量，以免耗伤太过，可在放化疗期间加入益气养血、健脾和胃类方剂，预防放化疗的不良反应。

5 病案举隅

患者，郭某，男，64 岁，2019 年11 月10 日以“食管鳞癌术后1 年，放疗30 次”为主诉就诊。现症见:声音嘶哑，口唇干燥，咳嗽咳痰，纳寐一般，大便干结，小便正常，舌红少津，舌下有瘀点，苔黄燥，脉细数。此病人为食管癌中期放疗后，辨证为阴亏热结。予沙参麦冬汤加减，药用:麦冬20g，生地黄15g，姜半夏12g，党参15g，桔梗12g，浙贝母15g，郁金15g，香附25g，威灵仙15g，半枝莲20g，陈皮15g，白花蛇舌草15g，壁虎10g，三七3g（冲服）。7剂，水煎服，日1剂。

2019 年11 月18 日二诊:咳嗽咳痰症状较前缓解，仍大便干结。在原方基础上加入炒决明子30g以润肠通便，继服7剂。

2019 年11 月26 日三诊:咳嗽咳痰消失，大便正常，口唇干燥明显好转，仅声音嘶哑缓解不明显。声音嘶哑乃放疗损伤所致，较难完全恢复，增加麦冬、生地黄至30g以增强养阴润燥之功，继服7剂。

此后患者多次来诊，马师以前方为基础进行加减治疗。至2020年1月27日，患者症状全部消失。

按本例医案属中医“噎嗝”范畴，《内经》中关于噎嗝有“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”“三阳结谓之膈”等论述；《丹溪心法》中提到“块乃痰与食积死血而成”，认为噎嗝由痰瘀结聚而成。本病案阶段为食管癌中期放疗后，放疗被中医认为是“火毒热邪”，致人体津液亏虚、阴虚火旺而阴亏热结。沙参麦冬汤具有滋阴清热、益胃生津之功，故以此为基本治疗方剂。马师认为“火热之邪易清，损伤阴液难补”，故需足疗程服用中药，不可半途而废。方中佐以壁虎抗癌散结、清热解毒，三七活血化瘀、消肿止痛，两者配伍共奏抗癌散结之效；食管癌病人多肝气郁结，再结合其痰气瘀等因素，佐以香附、郁金等疏肝解郁；“百病多因痰作祟”，痰浊既是病理产物，又是致病因素，其随气机升降流行，致病广泛多端，故以威灵仙、浙贝母、陈皮、半夏化痰散结；半枝莲与白花蛇舌草配伍发挥清解热毒、消肿抗瘤之功。马师临床用药配伍连续相贯，药味三两互用，以上诸药组方灵活、配伍精当，共奏滋阴清热、祛痰散瘀、疏肝解郁之功。