田万朋 李柳宁 刘伟胜

广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405

食管癌是一种以进行性吞咽梗阻为主要表现的恶性肿瘤，其发病率和死亡率分别居所有恶性肿瘤的第6 位和第4 位［1］。现代医学中对于食管癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗、靶向及免疫治疗等［2］。由于早期食管癌多无明显的阳性症状及体征，多数患者出现典型症状时已经发生了淋巴结及远处转移，没有手术局部治疗的机会［3］。放疗［4］、化疗［5］又因副作用大造成患者不耐受，靶向治疗［6］及免疫治疗［7］的疗效尚未得到大数据支持，同时价格昂贵难以普遍推广。食管癌的治疗尤其是对于中晚期患者，中医药具有十分重要的作用，其优势在于减轻患者痛苦、提高生活质量、延长生存期、价廉效优等［8］。

刘伟胜教授是国家人事部、卫健委、中医药管理局任命的第二、三、四批全国老中医药专家，中华中医药学会肿瘤专业委员会常委，从事肿瘤诊治50 余年，对食管癌的辨证论治有其独到的见解。笔者有幸侍诊学习，受益良多。现将刘伟胜教授辨治食管癌的经验整理如下：

1 食管癌的病因病机

在中医学中，食管癌属于“胃反”“噎膈”范畴。“胃反”首见于《金匮要略》：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”对于噎膈，中医学最早分而论之。噎，指进食吞咽时梗咽不顺；膈是指饮食格拒不入，或食入即吐［9］。《景岳全书·噎膈》言：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。盖忧思过度则气结，气结则施化不行，酒色过度则伤阴，阴伤则精血枯涸，气不行则噎膈病于上，精血枯涸则燥结病于下。”刘伟胜教授认为食管癌多因烟炙酒灼、多食过热、腌制或情志失调而至气血运行不畅、肝郁脾虚，气滞、痰结、血瘀纠缠，发为本病。过量抽烟饮酒、进食过热腌制食物是本病的外因，情志不遂、肝气不舒是本病的内因。食管癌初期以肝气不舒，气滞气逆为主；中期以痰凝血瘀、痰瘀互结为主；晚期则脾肾气虚，气血衰败为主。病位涉及肝、脾、肾，病性涉及气滞、痰凝、血瘀、气虚。

2 辨治经验

2.1 早期以疏肝理气为主

食管癌前期及早期表现不典型，多有食欲稍差、嗳腐吞酸、胸脘满懑等症状，吞咽梗阻、胸骨后疼痛等症状不明显，此期多无明显体重减轻［10］。此期相当于食管癌癌前病变如巴雷特食管以及原位癌病变期。刘伟胜教授认为，早期患者生活上多有烟酒腌渍［11］等不良嗜好，精神上多忧思愤郁等不佳情绪［12］。外界不良刺激及内在情绪失调致使气机运行失常，初始气滞气郁，肝喜调达而恶抑郁，肝气不舒则气机上逆。《类证治裁》［13］言：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”故而针对此期患者，刘教授多选用小柴胡汤、逍遥散、四逆散为底，疏肝柔肝、理气开郁为主，用药多选柴胡（小剂量）、白芍、郁金、预知子、枳壳、苏梗等。《金匮要略》［14］云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”故而在疏肝理气的同时配伍四君子、香砂六君等顾护脾土。

2.2 中期以化痰祛瘀为主

食管癌中期出现典型症状，吞咽梗阻明显甚至难以下咽、胸骨后疼痛、声音嘶哑甚或饮水呛咳等，多伴有体重下降［15］。此期相当于局部晚期，肿瘤侵及纤维膜或周围组织，多伴有区域淋巴结转移等。杂病约可分为两大类，一为气化病，即一般所称之功能性疾患；一为实质病，即一般所称之器质性疾患［16］。刘教授认为早期患者失治误治，气病逐渐发展为器病，此期患者正气尚未明显消耗，处于邪实正胜、正邪交争阶段。气滞津液不行则痰浊内生，经气不利则血瘀内停。痰瘀凝结，故形成肿块，阻塞食道则见吞咽梗阻，不通、不荣则痛，故见胸骨后疼痛等症。针对此期患者，刘教授多选用二陈合桃红四物汤为底，理气化痰、行气活血为主，用药多选陈皮、元胡、法夏、浙贝、竹茹、桃仁、莪术、酒大黄等，同时避免行气耗气、破血伤血等攻伐太过，多配伍黄芪、补骨脂等益气固本。

2.3 晚期以益气养血、温补脾肾为主

食管癌晚期患者除了吞咽梗阻、胸骨后疼痛等典型局部症状外，纳差消瘦、并发感染、远处转移等全身症状更为显著，甚至出现恶病质情况［17］。此期相当于食管癌晚期至终末期阶段，多有远处转移。营养支持是此期治疗的关键，对延长生存期起着至关重要的作用［18］。刘教授认为此期患者经历手术、放疗、化疗后正气大伤，气血衰败，故而疲倦、消瘦明显，诸杂症皆现。脾胃乃气血化生之源，后天之本，有胃气则生，无胃气则死。久病及肾，肾为人体先天之本，为阴阳之根，为命门之所居。命门内寓先天之水火，为元气之所系，元气衰则五脏六腑皆败。故而针对此期患者，刘教授以益气养血、温补脾肾为大法，临床多选用补中益气汤、十全大补汤、人参养荣汤、桂附地黄丸为底，用药多选红参、黄芪、当归、肉桂、附子、淫羊藿、补骨脂、续断、女贞子等，同时注重顾护胃气，多配伍大量麦芽、稻芽健脾开胃。

2.4 注重中西结合

2.4.1 术后患者强调调养气血 手术是一种人为的创伤，内镜治疗的损伤较小，一般术后恢复较快；而胸部入路手术创伤较大，术后患者多有疲倦乏力、纳差、腹胀、疼痛、反酸、呕吐清水痰涎等气血两虚、气滞气逆、血瘀的表现［19］。刘教授多用四君、四物为底培补气血，腹胀者配香砂、厚朴行气消胀，反酸者配乌贝散制酸止痛，血瘀者配三七活血，疼痛者配香附、延胡索理气止痛，呕吐清水痰涎者配黄连、干姜以寒温并用、辛开苦降。配合中医药治疗后，患者术后并发症多较少、较轻，利于患者尽快恢复。

2.4.2 放疗患者强调清热解毒 中晚期食管癌患者中鳞癌患者对放疗较为敏感，放疗在杀伤癌细胞的同时对正常组织细胞也造成一定的损伤，从而出现相应的副作用。刘伟胜教授认为放射线属于火热邪毒，易灼烧津液，伤阴耗气［20］。放疗期间，患者多有口干口苦、胃纳偏差、皮肤发红发黑甚至脱皮、胸痛等阴液不足的症状，多有舌红苔黄或少苔、脉滑数或细数等阴虚表现。治疗上，刘教授多以生脉散为底益气养阴，配石斛滋养胃阴、丹皮清热凉血化瘀、少量黄连（5 g）清热等。同时刘教授自拟放疗食疗方：臭草（芸香）50 g、鱼腥草50 g、绿豆50 g、粳米50 g 熬粥，放疗期间每日1 次。该方臭草、鱼腥草、绿豆三者清热解毒，粳米补益脾气，共奏益气清热之功。患者多诉配合该食疗方口干口苦、纳差等症状缓解明显［21］。

2.4.3 化疗患者强调顾护脾胃、益气生血 食管癌患者的化疗方案常包括顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［22］，其胃肠道副作用及血液毒性较常见。化疗期间患者多有纳差、呕吐等脾胃虚弱的表现。刘伟胜教授认为化疗药多属寒凉，损伤脾阳、肾阳，故针对化疗期间的食管癌患者，遣方用药常以黄芪加理中或香砂六君为底温补脾气，配麦芽、鸡内金、神曲健脾开胃，淫羊藿、补骨脂、续断益火补土，期间少用或不用蛇舌草、半枝莲等寒凉抑瘤之品。化疗后患者多出现骨髓抑制现象，刘伟胜教授认为精血同源、气能生血，针对化疗后出现骨髓抑制的患者，刘教授在常规用药基础上，另加自拟生血方：鹿茸3 g、红参3 g（有热象者加西洋参3 g），炖汤服用。方中鹿茸为血肉有情之品，壮元阳，补气血，益精髓；红参大补元气，复脉固脱，益气摄血。两药合用，益气生血效果明显。

2.5 辨病与辨证结合，攻邪与扶正并施

刘伟胜教授认为肿瘤不同于一般内外科疾病，初期患者表现不典型甚或无不适症状，一旦症状明显则多属晚期，因此肿瘤的治疗需在常规辨证论治的基础上辨病论治，在遣方用药的过程中，需加抗瘤抑瘤之属。刘伟胜教授在临床实践中，多应用相须相使的对药配伍以增强疗效［23］。常用对药有全蝎、蜈蚣，起散结攻毒、熄风止痉、通络止痛之功［24］；蛇舌草、半枝莲有清热解毒、利水消肿、消痈散结之效［25］。针对食管癌，刘教授还特别注重黄药子的应用，黄药子可解毒消肿，化痰散结，凉血止血。现代药理研究已确切证实含黄药子血清具有抑制体外不同瘤细胞增殖及凋亡的作用［26］。但此类抑瘤药多为有毒之品，药力峻猛，只有在正气不虚的前提下方可使用。刘伟胜教授并不一味强调攻伐，而是在辨证论治、扶正固本的基础上，佐以散结消肿、清热解毒，共奏扶正抑瘤之功。患者病情的不同阶段，抑瘤药的用量也不同，早期患者正气充足，毒邪非攻不克，全蝎常用量为10 g，蜈蚣2 条，蛇舌草、半枝莲各20 g，黄药子10 g；中期患者正邪交争，尚耐攻伐，全蝎常用量为5 g，蜈蚣1 条，蛇舌草、半枝莲10～15 g，黄药子5 g；晚期患者正气虚弱，不可滥用攻伐，多较少使用抑瘤攻邪之品。刘教授尚叮嘱患者定期复查肝肾功能，避免药源性肝损害、肾损伤的发生，充分保证了用药安全。

2.6 注重全程管理

中医的本质是辨证论治，证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。根据食管癌患者早中晚期的不同，刘教授确立了疏肝理气、化痰祛瘀、益气养血、温补脾肾的大法，根据所接受手术、放疗、化疗方式的不同，又有调养气血、清热解毒、固护脾胃、益气生血的区别。在西医标准治疗的基础上，结合中医的辨证论治，既克服了西医治疗副作用多、大的缺点，又避免了单纯中医药治疗抗瘤效果不佳的劣势。中早期食管癌患者的生活质量得到了提高，晚期患者达到“带瘤生存”、延长生存期的效果。

3 验案举隅

患者，男，56 岁，因“食管癌术后5 月余”于2016 年4 月30 日至广东省中医院肿瘤科门诊就诊。诉2015 年8 月开始出现进行性吞咽困难，无胸痛等其他特殊不适，2015 年11 月8 日于外院行食管癌手术。术后患者行希罗达单药化疗2 个疗程。2016 年4 月复查提示肺内转移。患者平素喜辣饮食，嗜烟酒。初诊时见：神清，精神疲倦，面色少华，无吞咽困难，时有反酸嗳气，无腹痛腹泻，无恶寒发热，无明显汗出，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无口干口苦，纳眠一般，二便调。舌暗淡，苔白微腻，脉弦滑。中医辨证：食管癌（气虚痰瘀阻络证）。治法：益气化痰、祛瘀抑瘤。处方：党参20 g、黄芪20 g、白术10 g、茯苓30 g、陈皮10 g、法半夏15 g、薏苡仁20 g、砂仁10 g（后下）、浙贝母15 g、海螵蛸30 g、莪术10 g、全蝎10 g、蜈蚣2 条、白花蛇舌草20 g、半枝莲20 g、黄药子10 g、甘草5 g。日1 剂，水煎服，共14 剂。

后患者于2016 年5 月16 日于广东省中医院开始紫杉醇+奈达铂（TP 方案）化疗，化疗期间患者出现恶心欲呕，纳差，舌暗淡，苔白腻，脉滑细。当强调健脾开胃，于前方基础上去莪术、全蝎、蜈蚣、蛇舌草、半枝莲、黄药子等攻邪抑瘤之品，加木香5 g（后下）、麦芽20 g、稻芽20 g、炒山楂10 g、生姜10 g、大枣10 g 以健脾开胃、和胃止呕，配合艾灸神阙、中脘、天枢、大横、气海、关元。综合治疗后患者纳可，无欲呕症状。

2016 年5 月25 日三诊，诉稍疲倦，无恶心呕吐、吞咽困难，舌暗淡，苔白微腻，脉弦。复查血常规示：白细胞2.5×109/L，中性粒细胞1.5×109/L，余无异常。当强调益气生血，予生血方（鹿茸3 g、红参3 g）益气生血，余药于初诊方剂加麦芽20 g，蜈蚣减至1 条，蛇舌草、半枝莲各减为15 g。1 周后患者疲倦改善，复查血常规恢复正常。后行第2～6 个疗程TP 方案化疗，期间配合中医药治疗。后复查肺部转移灶消失，疗效评价为完全缓解。

2016 年10 月10 日再次来诊，精神稍倦，面色少华，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。患者已完成标准方案化疗，当以益气健脾抑瘤为主巩固疗效。处方：党参15 g、黄芪20 g、白术10 g、茯苓20 g、木香10 g（后下）、砂仁10 g（后下）、陈皮10 g、法半夏15 g、薏苡仁15 g、苍术15 g、白扁豆20 g、莪术10 g、白花蛇舌草20 g、半枝莲20 g、黄药子5 g。

后患者维持门诊中医药治疗，随访3 年余，未见肿瘤复发，无特殊不适。

按语：本病例属食管癌术后复发合并肺内转移经中西医结合治疗转移灶消失、长期病情稳定的患者。初期患者一般状态可，刘教授在香砂六君子汤益气化痰的基础上，配合乌贝散制酸，同时予大量全蝎、蜈蚣、蛇舌草、半枝莲、黄药子抑瘤。后根据相关指南予以化疗，化疗期间避免攻邪太过伤正、去攻邪抑瘤之品，同时加麦芽、稻芽等健脾开胃之品，配合艾灸任脉、脾经、胃经穴位以温补脾肾，减轻化疗的胃肠反应。化疗后出现疲倦乏力，血常规示骨髓抑制，加鹿茸、红参以益气生血。转移灶消失后以益气健脾抑瘤为主巩固疗效。全程注重中西医的相互配合、攻邪与扶正的平衡，体现了中医辨证论治的特点，综合治疗后达到了预防肿瘤复发、提高生活质量、延长生存期的目的。

4 小结

近年来，食管癌发病率与死亡率呈逐年上升趋势，严重危害人类健康。目前国际上临床指南多样复杂，治疗手段有限，疗效难以令人满意，且副作用多。刘伟胜教授治疗本病从疾病不同阶段出发，结合现有西医治疗手段，强调全程管理，中西医结合论治，创立治方，选用益气扶正、祛邪抑瘤之品，临床上分辨虚实寒热，先证而治，病证结合，屡试不爽。