杭州市中医院 浙江 杭州 310007

浙派中医许仲凡先生，上世纪50年代即为杭州四大名医之一，1962年被浙江省卫生厅评准为“浙江省著名老中医”，学术经验丰富而又独特，断人生死，历历不爽，在民间享有“半仙”之誉称[1]。八十年代，其嫡传楼狄老中医将许老治“咳嗽”验方无偿捐献给医院，并开发成多种院内制剂，疗效可靠，深受广大病友欢迎。自参加工作以来，笔者有幸聆听楼老教诲。2015年末到感染科工作以来，采用楼老所传许老先生心法辨治咳嗽病证，收效甚佳。兹总结如下。

1 咳嗽首辨寒热，治用轻宣

寒性咳嗽当畏寒发热、或不发热，口不渴，舌淡、苔白，脉弦紧；热性咳嗽当发热不畏寒，口干喜饮，舌红苔黄，脉数便结。然岁至丁酉，流感天行，发病早期即见舌红、苔干、口干喜饮、尿赤溲艰，又有肢体酸楚、困重乏力，脉见沉弦而燥数。此属燥湿相临之象，为《黄帝内经》“秋伤于湿，冬生咳嗽”之病[2]。病邪夹湿，内与热搏，外为寒束，徒清热难去其湿，徒散寒恐助其热，过用温燥又劫伤其阴。治当以调节“气机升降”为要[3]，用药当外宣太阴寒邪，内清肺经气分郁热，兼用如苍术、滑石、薏苡仁等透达渗利之品，使湿热燥寒一并散去，则热退而咳止。

病在卫分，桑菊饮、桑杏汤为主；病在气分，麻杏甘石可投。若兼有肢体困重者，加苍术、防风等味，仿王海藏神术散意；舌苔白者，加薏苡、滑石之流；口渴甚者，再投芦根、花粉；咽喉痛者，加连翘、牛蒡子、银花最妙。有业医者一见“流感”温病，即谓“下不宜迟”，苦寒直折，如清开灵、大柴胡，甚者清瘟败毒、连花清瘟之剂。热势或减、或不减，然咳嗽必剧，病必缠绵。现代医学认为，急性气管-支气管炎患者咳嗽咯痰可以延续2～3周[4]，而过用寒凉者，常迁延难愈，甚至达数月之久。

若患者素有停饮，或阳虚阴盛，病从寒化，其人常言心中烦、胸中塞而背微恶寒，已成小青龙汤证。心中烦而脉数者，加入石膏，常能一剂喘平。若因见畏寒、脉紧，即云病在少阴，而妄投麻黄附子细辛之类，再加用抗生素静脉滴注，四五日热或退或不退，则必见舌红质干、苔黄甚或焦燥，咽痒咳逆不止，终将酿成“坏病”。

2 病性既明，当别上下分而治之

先生认为，流感咳嗽，患者常热退而咳不止，很大一部分原因是不辨上下,大剂寒凉，邪反内陷，反至迁延。先生云“上者咽喉肺系也”，属于现代医学的咽喉炎等；“下者太阴肺脏也”，相当于现代医学的下呼吸道病变，如气管炎、肺炎引起的咳嗽。以干咳为主，痰少或前2～3天有痰、3～4天后无痰多为“上部咳嗽”。咳嗽初期无痰或少痰、2～3天后痰量逐渐增多者多数下部咳嗽，这种咳嗽病人有痰就咳、痰出咳停，良久有痰再咳、痰出不咳。

治上部咳嗽以清肺润喉为主，治下部咳嗽以清肺化痰止咳为主。治上部咳嗽，先生常在桑菊饮、止嗽散基础上，结合不同病位加减用药。如肺窍不利，鼻塞流涕，喷嚏时作，伍以防风、白芷、苍耳子；若病在咽喉，咳嗽咽痛，宗仲景桔梗甘草汤义，加用桔梗、甘草、西青果。若见咽喉瘙痒，连声作呛，合以木蝴蝶、枇杷叶、白僵蚕、蝉蜕，严重者加用天竺子、白鲜皮、钩藤。病在咽喉以下，黄芩、桑白皮、浙贝母最为常用；痰多者则再加芦根、瓜蒌等品。

3 病位既知，当审邪之有无、肺之温凉，参伍以用

咳嗽之人，若痰多苔腻，多为邪浊在里。若见痰黄质稠如脓，痰热之象显现，方中选加1～2味清化痰热之品，如蒲公英、鱼腥草、山海螺、金荞麦、佛耳草等。若痰液清晰，色白多泡沫，此寒饮内停，干姜、五味子、细辛等能胜其功。若痰稠色白，湿浊之邪在里，则选莱服子、白芥子、半夏、橘红、海蛤壳之类加入方中。

若咳嗽无痰，咽干口燥，先生责之阴虚，北沙参、原麦冬常需伍入；凤凰衣能养阴清肺，诃子敛肺止咳，可用于久咳气喘、咽痛声嘶。若痰少久咳，舌上苔少或无苔者，内已无邪，不必一味清肃，当审虚在何脏，或以补气，或以健脾，或以温肾。惟痰咸脉细之人，群医皆谓甘能胜咸，先生则宗张景岳“肾经之痰”之说，认为“水泛为痰，无非虚证”[5]，方中宜加入熟地、当归、五味子等味。

4 久咳不已，当审其脏腑，不可独治其肺

《素问·咳论》云“五脏六腑皆令咳，非独肺也”。许多病人久咳之后，或见胸满气塞、胸痛如鲠，或见胁肋疼痛，或见咳甚呕吐，或见小便失禁，甚者腹满不欲饮食等表现。《内经》称之为心咳、肝咳、肾咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳等。对于脏腑之咳，先生用药也颇为精当。心咳者胸满气塞、如鲠不舒，瓜蒌、桂枝、冬瓜子常可收效；痰多苔腻，伍入远志常能取功；肝咳不已，方中加入黛蛤粉、天竺子，或中药汤剂送服黛蛤散；肾咳不已，腰痛胫酸，加五味子坚阴、补骨脂温阳，两药均有补肾纳气之功；胃咳之状，痰多者加半夏、竹茹，痰不甚多者加旋覆花、代赭石等；膀胱咳者，若气化不利，加桂枝、茯苓等药；若收摄无权者，则伍补骨脂、益智仁、桑螵蛸或合用缩泉丸治疗。三焦咳者，轻者加白术、厚朴等，重者再加丁香，或合用异功散、七气汤、木香顺气散等。

5 典型病例

王某某，女，27岁。住址：永宁街68号。门诊号91736。1963年4月30日初诊。咳呛自育产第2胎起，时愈时发。去年9月间生育第3胎，咳呛又作，经治半年未愈。咳呛频频，膈闷胸胁肩背疼痛连于筋脉，胃不欲食，四肢沉困，脉细数无力，苔薄白、舌绛。此系热毒蕴结肺胃，肺无清肃之权，拟清热解毒略佐透发。苏梗、炙前胡各6g，象贝9g，佩兰叶、炒竹茹、橘红各4.5g，紫花地丁12g，炒银花18g，青木香（后下）、白芷、生甘草各3g。5剂。

次诊：上方服后，咳呛诸症未减，胸腹及手反发出红粒许多，痒而难忍，状如风疹，此为热毒蕴结肺胃，肺无清肃之权，似无异议，仍宗前意出入再进。前方去苏梗、佩兰叶、炒竹茹、橘红；改象贝为12g，炒银花为9g；加连翘、荆芥各4.5g,苦丁茶6g，炙兜铃、保和丸（布包）各9g，甜葶苈1.5g。6剂。

三诊：服上方后，咳呛较缓，惟胸腹及手红粒发出更多，密而成遍，且波及脸面，仍抓痒难忍，再仿前意出入。前方去炙兜铃、连翘、荆芥、苦丁茶、保和丸、甜葶苈、青木香，加光杏仁、旋覆梗（布包）各9g，佩兰叶、炒竹茹各4.5g，嫩桑枝12g，制胆星2g。7剂。

四诊：服后疹粒仍不断发出作痒，而咳呛渐好，人亦感舒服。防过服辛苦之药化燥，仍照前意出入，略佐清润之品。炒玉竹片18g，元参、麦冬、象贝、花粉、炒银花各9g，川石斛6g，生甘草、炒竹茹各4.5g、青木香（后下）3g，茯苓、蒲公英各12g。7剂。

五诊：咳呛已趋愈，惟疹粒仍多，色转紫黯作痒，仍照原意出入再进，以善其后。地肤子、贯仲炭、花粉、人中黄（布包）、光杏仁各9g，苦参、白前各6g，青木香（后下）3g，紫花地丁、象贝、煅紫石英各12g，连翘壳3g。8剂。

狄按：咳嗽原因甚多，根据临床分析，该患者的咳嗽似属前贤所谓疹毒咳嗽，故先生初治以清热解毒略佐透发之药。然二诊时咳呛诸症未减，反出皮疹，先生审其病机未变，守法微调，“先治其里，乃攻其表”，不徐不疾，缓急有序，最后才以治疹毒为重。经治5次，得以收全功。

6 结语

咳嗽一病，罹患者众；咳嗽诸症，常日夜不休。虽非至危至重，亦损人正气，扰人生活，颇令人烦恼。业医者需得审其寒热虚实，有邪无邪，病位上下，脏腑相连；谨记邪在外重在透表，用药贵在辛润轻清；邪在内重在疏导，或宣或降，药忌峻猛；正所谓“治上焦如羽，非轻不举”[6]是也。久病虚咳，视其何脏虚衰，温之和之，补而不滞。切不可闻咳即镇，见痰即清，见热直折，妄投大剂清热、解毒、消导攻逐之品。如此，方能不引邪入里、不犯虚虚实实之禁也。