郑 琴 范 铮 黎 柳 喻剑华#

1 浙江中医药大学第四临床医学院 浙江 杭州 310053

2 杭州市西溪医院 浙江 杭州 310023

艾滋病相关慢性腹泻是艾滋病最常见并发症之一，患者以持续或间断性每日水样便3次或3次以上超过1个月为特征，并逐渐出现体重减轻、营养不良等临床表现[1]，艾滋病相关腹泻严重影响了患者的营养状况、生活质量甚至预后。喻剑华主任医师业医20余载，临床经验丰富。笔者有幸跟师随诊，现将其从脾论治艾滋病慢性腹泻的经验进行总结，浅述如下。

1 艾滋病相关慢性腹泻病因病机

喻师认为艾滋病的病因属中医学“疫毒”范畴，但与传统意义的“疫毒”有所区别。传统意义上的“疫毒”由天地异常之气的变化所产生，故其性质不外风寒暑湿燥火，但与一般六淫相比，其性更烈[2]。艾滋病“疫毒”通过血液、性传播或母婴传播侵入人体。两者在传播途径上不尽相同。《景岳全书•论治脾胃》云：“脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏之中皆有脾胃之气。”艾滋病患者久病迁延难愈，归于脾虚，后天之本受损，故而气血、水谷精微化生不足，正不胜邪，卫外不固，导致乖戾之气乘虚进入，造成多系统的机会性感染[3]。因此脾虚为艾滋病的基本病机，常见的中医临床表现为疲乏、便溏、肠鸣[4]。泄泻的病位在脾胃和肠，脾失健运，大小肠传化失常则会引起泄泻。病因有外感、内伤之分，外感之中湿邪最为重要[5]，脾喜燥恶湿，最易困阻脾土，以致脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分，混杂而下，发生泄泻，即所谓“无湿不成泄”。内伤主要以脾虚为主。此外，患者正气受损，易感受外邪，在发病和病变过程中外邪与内伤、外湿与内湿之间往往相互影响，外湿最易伤脾，脾虚又易生湿，互为因果。因此脾虚是导致本病发生的关键因素。

2 艾滋病相关慢性腹泻从脾论治

慢性泄泻病机以脾虚为主，治疗当以健脾为主。因于肝气乘脾者，宜疏肝护脾；因于肾阳虚衰者，宜温肾健脾；中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。《医宗必读》曰：“补虚不可纯用甘温，太甘则生湿；清热不可纯用苦寒，太苦则伤脾；兜涩不可太早，恐留滞余邪；淡渗不可太多，恐津伤阳陷。”泄泻之证，其脏虽多属于脾，其邪虽多属于湿，健脾以补益为主，但不可纯用甘温之剂，以防虚不受补而生胀满之症，又或助湿留邪，临证时病情错综复杂，治疗时必须紧紧抓住辨证求因和审因论治的原则。

2.1 益气健脾：脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。健脾益气主要体现在三点：一因湿属土邪，易伤脾土，即脾对湿邪具有特殊易感性，健脾益气即扶脾胃本脏之气；二因脾胃为后天之本、气血生化之源，健脾益气，培补后天之本，脾胃气化功能旺盛，可纠正机体气血阴阳的亏虚，以助祛邪；三因脾主运化水液，脾气健旺，水液运行通畅，则不会着而成湿。湿邪停着，健脾即为祛湿之本，是中医学“治病必求于本”思想的体现。

案1：患者李某，男，47岁。2018年3月就诊。人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性4年余，泄泻1年余，大便时泻时溏，每日少则一二次，多则五六次，稍进油腻食物或饮食稍多，大便次数即明显增多而发生泄泻，神疲乏力、纳差，饮食减少，食后脘闷不舒，腹部喜温喜热，别无其他不适症状。舌淡、苔白，六脉濡而弱。治法：健脾益气，和胃渗湿。方药：参苓白术散加减。白扁豆、党参各20g，茯苓15g，炒白术18g，莲子肉10g，山药、薏苡仁各30g，砂仁、炙甘草各6g，桔梗12g，大枣5枚。7剂。复诊：大便次数不减，便后微感不爽，前方加砂仁至12g。三诊：舌苔转薄，大便每日1～2次，前方去大枣，山药增至40g。四诊：腹泻已止，大便正常，但饮食不慎时仍会泄泻。前方维持治疗半年。随访3个月，未复发。

按：方中含有健脾益气的四君子汤，即党参、白术、茯苓、甘草。其中党参、茯苓、白术益气健脾渗湿为主药，配伍山药、莲子助党参健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿；佐砂仁醒脾和胃；桔梗为肺经引经药，可引脾气上升至上焦以益肺气，以达培土生金之功；大枣、甘草调和诸药。诸药配伍，共奏益气健脾、渗湿止泻之功，该方体现了“培土生金”，即补脾益肺法。肺与大肠相表里，脾与肺为土金相生的母子关系，肺气盛衰取决于脾运的强弱，根据“虚则补其母”的原则，补脾以益肺，即“培土生金”。

2.2 脾肾双补：因泄泻年久不愈，中气渐虚，中虚则泻难止，久泻则中愈虚，关门不固，脾气随泻而虚衰，中阳渐微，则寒从中生，寒性下降。腹为肝脾肾三阴之都会，一脏不调，便能泻利，五更之时，阳虚之人阳气已动，却无力生发，则容易阴寒凝滞，气血运行受阻，无力固持，故五更泻。肾为胃关，司二便之开阖，命火生土，助中焦之生化。肾主开阖，肾阳不足，火不生土，脾失温煦，水湿不化而下泻，肾脾俱虚，关门不固，开阖失司，泻久不愈。治以温补肾阳，使肾气开阖有权，并能温煦脾阳。需注意泻必伤阴，对于慢性泄泻患者，往往阴阳两虚，故须注重养阴护阴。

案2：患者许某，男，63岁。2017年12月就诊。HIV阳性6年余，泄泻4年余，五更或清晨泄泻，若食荤腥浓味，或稍食冷食即泄，严重时每日5～10次，腹痛肠鸣，大便不实，完谷不化，头晕，耳鸣，神疲困倦，动则气促，舌淡胖，脉沉缓。此脾肾不足。治法：温肾暖脾，抑木扶土，固涩止泻。方药：四神丸加味。吴茱萸、肉豆蔻各20g，补骨脂30g，五味子、大枣各15g，肉桂、干姜各6g。7剂。复诊：泄泻次数减少，续以原方治疗。三诊：晨起泄泻已止，腹痛减轻，唯有腹中仍漉漉作响，前方加半夏9g。四诊：大便性状如常人，偶尔还有腹中漉漉作响。前方维持治疗5个月，2个月后复诊未再复发。

按：方中补骨脂入肾以制水；吴茱萸温中散寒止痛，以顺肝木欲散之势，为水气开滋生之路，肉豆蔻入脾以暖土，涩肠止泻，涩中寓通，二者相配，脾肾兼治，使命门火足则脾阳得以健运，温阳涩肠之力相得益彰；五味子酸敛固涩，收敛肾经虚浮之火，合肉桂温肾，干姜温胃散寒，大枣补脾养胃。本方一为健脾，二为温肾，三为补命门以生土，四为暖肝以助阳气升发。使得中阳复则水湿化，清浊分而泄泻止。

2.3 疏肝健脾：肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。肝主疏泄，宜舒畅条达，如春阳升发之象；脾为阴土，喜燥恶湿，主运化，以升清为常。外感疫毒，肝气不畅，则不能疏泄脾土，导致脾胃气机逆乱，脾胃不和或功能受损，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”治疗应抑肝为主，扶脾为辅，药用酸甘，酸以敛肝，甘以补脾。

案3：患者龚某，男，55岁。2018年3月就诊。HIV阳性7年余，泄泻1年余，曾多次求医，时好时坏，均未彻底治愈，每日4～5次，便质稀溏，遇冷或饮冷后腹痛，急欲泻，泄后痛减，且大便不调（时正常时溏泻），便多偏稀，时有腹胀，胃脘满闷，形体消瘦，睡眠不佳，易早醒，醒后不能再入睡，舌略胖大、有齿痕、苔厚腻，脉弱、关尺部尤甚。治法：抑肝扶脾，调中止泻。施以痛泻要方合四君子汤加味。白术30g，白芍12g，防风、当归各10g，陈皮、党参、山药、黄芪、茯苓各15g，甘草3g。7剂。复诊：已不腹泻，但还稍有腹胀，舌边红、苔稍薄黄，脉虚弱较前好转，前方加厚朴10g。三诊：腹泻已好，大便已成形，每日1次。前方维持2个月。3个月后复诊未再发。

按：痛泻要方中，白术甘苦温，能健脾燥湿止泻，又能利小便而实大便，通过培补脾胃，又可生津养血，健脾以御木乘，为君药。如《本草求真》说：“白术缘何专补脾气，盖以脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之。白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，服则能健食消谷，为脾脏补气第一要药也。”白芍苦酸微寒，有养血敛阴、柔肝止痛之功，是止腹痛之专药，缓急止痛为臣药，君臣相配，可“土中泻木”。陈皮芳香理气醒脾，助白术健脾祛湿止泻，与白芍相伍则敛肝调肝以和肝用，在肝脾同病中甚为重要。防风辛散调肝，升清胜湿止泻，又为脾经引经之药，兼为佐使。四药合用，能补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛。四君子汤以党参甘温补气，白术健脾燥湿，茯苓利水渗湿，炙甘草益气调中。再加当归养血，黄芪补气，山药健脾益气之效。诸药合用，使脾健肝和，痛泻自止。