康年松 刘华骅 陆城华 胡聆白 陆鸿元

1 余姚市中医医院 浙江 余姚315400 2 江苏省海安怀仁中医诊所 江苏 海安226602 3 上海中医药大学附属龙华医院 上海200032

陆鸿元主任中医师是上海市名中医，师从沪上中医泰斗徐仲才先生，为徐小圃和祝味菊的再传弟子。盗汗属于水液代谢异常之病，陆老以调畅三焦气化为本，灵活治疗。现介绍典型病案三则，以飨读者。

案1 钱某，男，31 岁。2018 年1 月5 日就诊。主诉：盗汗3月余。病史：入冬盗汗，每周3～4次，汗后身热感，手足心热。平素胃肠不佳，大便日行1 次，质偏烂。无心悸，无口干，胃纳可，夜寐可。晨起乏力。舌红、苔厚腻，脉弦细，沉取滑而有力。处方：黄芪、制黄精、太子参、桑白皮、地骨皮各15g，茯苓30g，苍术、生地、防风、泽泻、猪苓、熟地、木香、黄芩、益智仁、金樱子、黄柏、炙甘草各9g，肉桂、黄连各3g。14剂后复诊，盗汗基本消失。

案2 黄某，男，37岁。2018年1月12日就诊。主诉：盗汗1年余。病史：盗汗，量多，汗后身热，乏力，口干，大便溏烂，日行1～2 次，食甜后胃脘痞满，偶伴反酸，口苦，寐浅，鼾声，舌红、苔黄厚腻，脉弦。处方：黄芪、丹参各15g，茯苓、冬葵子、粉萆薢、煅瓦楞子各30g，苍术、防风、郁金、猪苓、泽泻、大腹皮、桔梗、枳壳、黄柏、炙甘草各9g，肉桂、黄连各6g。14 剂后复诊，盗汗明显减轻，偶颈部出汗。

案3 翁某，女，38岁。2018年1月21日就诊。主诉：盗汗1 周。病史：外感风邪经治已愈，后出现盗汗，颈部胸背部为主，汗后身冷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无心悸胸闷，胃纳欠佳，夜寐欠安，无神疲乏力，无腹痛腹泻，二便如常，舌淡红、苔薄腻，脉弦细。处方：生黄芪、炒白术、生牡蛎各30g，生山楂、瘪桃干各20g，茯苓、炒鸡内金、煅龙骨各15g，桂枝、炒白芍、防风各10g，苍术、泽泻各12g，猪苓、防己各6g。7 剂后复诊，汗证已愈，夜寐欠佳，舌淡红、苔薄，脉弦细，予归脾汤善后。

按语：气虚湿遏型盗汗既有水湿（湿热）内留，又有气虚不运，病情复杂，治疗颇为棘手。陆老以调畅三焦气化为本，兼顾肺脾肾三脏。《灵枢·五癃津液别》言：“天暑衣厚则为汗，天寒衣薄则为溺与气。”陆老体悟盗汗是机体气化失常，水湿外溢，主用通阳化气、行水利湿的五苓散。三焦乃“中渎之府也，水道出焉，属膀胱”，《医门棒喝》言其“司一身表里升降之气，内自脾胃，外达肌肤，必有三焦专输，故三焦气和，则内外通利……然其升降之机，又在脾之健运”，因此五苓散中“用术健脾，以桂通阳，阳气运化，水道流行，乃以二苓、泽泻导入膀胱而泄”。

陆老认为气虚湿遏型盗汗以气虚卫弱为重要前提。“肺为水之上源”，主通调水道，通过宣发作用将水谷精微输布于全身，外达皮毛；通过肃降作用将多余的水液通过三焦下行，经肾和膀胱的气化作用形成尿液排出体外。若肺气不足，失于宣肃，肺气无权，则出现津液气化失常。睡眠中卫气“入于阴”，肌表之卫阳亦随之减少，“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的作用减弱，腠理失固而盗汗。因此，陆老常选用玉屏风散、黄芪桂枝五物汤、泻白散、桂枝汤等以治水之上源，调和营卫。五苓散合用玉屏风散、黄芪桂枝五物汤等已暗含顾护脾肾之意，陆老“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，常选用补肾滋阴、清热收敛等法。若湿邪较甚，陆老常合用平胃散等以燥湿运脾而治中焦。若肾阴下亏，龙雷之火上燔，陆老常合用清骨散、当归六黄汤、知柏地黄汤等以清潜龙雷之火。若肾阳不足，内不能蒸腾水液，外不能固摄汗液，陆老常合附子、苁蓉等以温肾扶阳。陆老认为三焦气化失常，脏腑功能失调，水湿运行失其常度，泛溢于肌腠，是气虚湿遏型盗汗的病机。临证以五苓散组方治疗盗汗，方随证转，辨证与辨病相结合，取得比较满意的疗效。