宗利平，张爱华

(1.河南省直属机关第二门诊部，河南 郑州 450000； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

王希浩主任中医师是全国名老中医，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2017年度全国名老中医药专家继承工作室建设项目专家。他从事中医妇科临床、教学及科研工作近30年，通晓古今学术思想，临床上又有着自己独特的见解。经行头痛是指每逢月经期或经行前后出现以头痛为主要症状，经后辄止，且连续2个或以上月经周期发生的疾病，以颠顶和头两侧胀痛为主。本病属于内伤性头痛，但需排除由于血压、脑部疾病、肢体病变等内外科疾病引起的头痛，相当于西医学“经前紧张综合征”“月经相关性偏头痛”的范畴。西医学治疗本病多按神经性头痛对症处理，虽能缓解部分症状，但不能完全治愈。王老师根据多年临床经验，从整体观念出发，根据女子月经前后生理特点、月经形成机制等，在辨证论治基础上治疗，收到满意的临床疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其诊治经验总结如下。

1 王师对本病发病机制的认识

王师认为：肝肾阴血亏虚、肝阳上亢、血瘀脉络是经行头痛的主要病机。《五脏生成论》指出以“头痛颠疾，下虚上实”。头为诸阳之会，“脑为髓海”五脏六腑之气血皆上荣于头，头赖五脏六腑之精血濡养，而主导因素在于肝为藏血之脏，足厥阴肝经上颠入络脑，肾主骨生髓为主，脑窍濡养与肝肾阴血密切相关。《素问·上古天真论篇》记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”在肾与天癸的作用下，冲脉广聚脏腑之血，血海按时满盈，肝主疏泄，调节冲脉血量下行胞宫，满溢于胞宫，化为经血，使月经按期来潮。《灵枢·五音五味篇》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”经水出诸肾，肾主生殖，妇人月经、胎孕、产育、哺乳皆耗伤精血，失血耗精，使机体常处于阴血不足的生理状态，而尤以肝肾阴精亏虚为主。若平素不擅调摄，起居失常，熬夜伤及阴血，房劳过度，伤及肾精损伤阴血；喜食辛辣之物，耗伤津液，损伤阴血；情志不畅一则暗耗阴血，二则气郁日久化火伤阴。正所谓久郁之体，阴血必虚，各种原因导致女性肝肾阴血亏损。“女子以肝为先天，肝为刚脏，体阴而用阳，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。阴性凝结，易于怫郁”女子有余于气，或郁或亢，易受情志因素影响。若忧思恼怒等情志因素内伤于肝，使肝脏疏散宣泄、通畅条达气机的功能失常，则易导致肝气郁结不疏，出现气滞血瘀，瘀血内阻的病理变化。行经之际，冲气偏旺，肝肾阴血下注冲任胞宫，使肝肾阴血更加亏损，肝木失其柔和凉润之能，相火妄动，肝阳上亢，肝肾阴血亏于下，肝阳亢于上，冲脉附于肝，冲脉挟肝经瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通则发为头痛。正如《傅青主女科》所言：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”明代王肯堂《证治准绳·女科》中记载：“若遇经行，最宜谨慎……若被惊恐劳役，则血气错乱，经脉不行，多致劳瘵等疾。若逆于头面肢体之间，则重痛不宁。”

2 王师对本病的治疗

王师重在辨证论治，本着治病求本的原则，提出本病治宜滋补肝肾阴血，平肝潜阳，活血通络。拟方：生地黄、桑葚、当归、白芍、川楝子、钩藤、石决明、川芎、丹参、鸡内金、桑叶等。方中生地黄、桑葚滋补肝肾之阴，生地黄有养血之用，桑葚在养阴基础上还兼潜阳之功；当归、白芍养血柔肝缓肝，钩藤、石决明平肝潜阳，合用补肝体而育阴潜阳，所谓阴液足则虚阳潜；川楝子清肝泻火，疏肝理气止痛，与滋阴养血药同用，使肝体得养，肝气得以条达；川芎、丹参活血理气止痛，且川芎入肝胆经，能治疗各种类型的头痛，为治疗头痛要药；鸡内金消食化积散瘀，善消磁石、铜铁之物；桑叶疏风清热，平抑肝阳，清肝明目，王师认为其性轻清上行，能疏散头目风邪，且能引药上行，与川芎相伍，清解头目不适，且有平肝之用。全方配伍紧扣病因病机及月经前后女性生理病理特点，选药滋阴补血而不滞血，活血祛瘀而无破血伤血之弊。临症可加减变化，如患者脾胃功能不强则去生地黄，加山萸肉滋补肝肾阴血，更加炒白术兼顾脾胃功能；头痛伴两目胀痛者，则加菊花，有清肝明目、疏风清热之功；瘀血较重者，则适当选用活血调经之桃仁、红花之品；若慢性盆腔炎患者发生经行头痛，王师主张在本方中可加入清热解毒之蒲公英、败酱草，并加大活血祛瘀药物的使用，兼顾患者体内瘀毒之邪。根据月经不同时间段王师用药略有不同，经前经期益温益通，多在滋阴潜阳基础上加用活血调经药物，如益母草、泽兰，使经脉通畅；经后期则以滋阴补血、平肝潜阳为主。

3 王师重视心理疗法

王师指出：本病的发生多与情志有关，现代社会环境变化、工作生活压力与人的精神心理承受能力有极大的不协调，导致经行头痛的发病率明显上升。正如《景岳全书·妇人规》云： “妇人之病不易治也……此其情之使然也。”故平时应多加预防调摄，调畅情志，给予患者精神心理安慰与疏导，使其精神放松。建议多参加家庭社会娱乐活动，听音乐、郊游等能够使身心愉悦的活动，使心情舒畅。规律作息，不妄作劳，养成良好的生活规律，配合中药治疗，才能标本同治，根除疾病，不反复发作。

4 病案举例

患者，女，41岁，2019年3月23日初诊。主诉：月经期头痛、头晕伴经期延长2年。现症见偶有头晕，口干，心烦，畏寒，手足心热，易上火。纳食正常，大小便正常，睡眠正常。孕2产1流1。舌质红，苔薄白，脉细。平素月经规律，30～33 d 1行，经期13 d，用卫生巾7～8片。有血块，色暗红，经期头晕，头痛，痛经，腰酸，乳房胀痛，心烦易怒，带下正常。LMP：3月4日，行经13 d，先淋漓，后量稍多，有血块。西医诊断：经前紧张综合征。中医诊断：经行头痛，证属阴虚阳亢，瘀阻脉络。治宜滋阴潜阳，活血通络。给予中药汤剂口服，药物组成：当归15 g，生白芍15 g，生地黄15 g，山萸肉15 g，桑葚子15 g，钩藤15 g，石决明30 g，柴胡12 g，丹参20 g，川芎15 g，桑叶12 g，鸡内金12 g，黄芩15 g，炒白术15 g。6剂，分早晚2次水煎服。3月30日，二诊：无头晕发作，余无明显不适。现正值经前，守上方加益母草30 g、泽兰30 g、桃仁12 g、红花9 g。继服7剂。4月13日，三诊：服药后LMP：4月9日。本次月经头痛未发。告知患者继续服药药物调理，平素注意调摄情志，避免过度紧张及劳累。

按 女子以肝为先天，肝喜条达而恶抑郁，肝气条达，气机通畅，是女子经行通畅的先决条件。患者心烦易怒，肝气郁结，气滞血瘀，且年过40，阴气自半，月经前后阴血下注胞宫，肾水不得涵养肝木，冲脉附于肝，经前冲脉夹肝气上逆，阴血亏于下，肝阳亢于上，冲脉夹瘀血上行则发为头痛。所以王师在养阴基础上平肝潜阳。方中当归、白芍养肝柔肝；生地黄、山萸肉、桑葚子滋补肝肾之阴；钩藤、石决明平肝潜阳；柴胡疏肝畅达气机；川芎、丹参活血，且川芎又引药上行，为治疗头痛主药；桑叶疏风散邪，轻清宣上；鸡内金、炒白术兼顾脾胃功能；黄芩清泻肝胆少阳之热。全方共奏滋阴潜阳、活血通络止痛之效。二诊正值经前，经前益通，故加入桃仁、红花、泽兰、益母草等活血通经药物，头痛未发作。半年后因他病就诊，问其经行头痛情况，诉近半年未发。

5 小 结

经行头痛近年来有逐年上升趋势，由于在社会中的地位突出，工作、生活、家庭中的各种压力接踵而至，女性长期处于精神紧张焦虑之中，如果不能很好的调节释放，加之经、孕、产、乳对阴血的耗伤则很容易导致本病的发生。有调查[1]表明：月经期偏头痛多见于青年女性，占女性偏头痛的60%以上，多于月经期或月经前1～7 d或月经后1～2 d发作，严重影响患者工作和生活。西医学对本病发病机制至今尚未完全阐明，目前多认为与雌激素撤退机制及前列腺素释放机制有关，多按神经性头痛对症处理，或给予激素类及前列腺素合成抑制剂等[2]。月经性偏头痛一般不伴有先兆症状，其较非月经性偏头痛发作程度更剧烈，持续时间更长，且由于临床激素尤其是雌激素水平降低，导致其对药物治疗常不敏感[3]。中医学经过多年的临床探索，在辨证论治基础上治疗本病，运用不同的治疗方法，有其独到优势，临床取得了显著的疗效。王师提纲挈领，总览本病发病机制及女性生理病理特点，提出肝肾阴血亏虚、肝阳上亢、瘀阻脉络为本病主要病机，强调经前用药和经后用药的区别，注重患者精神调护及自身调节，收效满意。