陈银凤 潘美玲

深圳市龙岗区妇幼保健院妇二科，广东深圳 518115

子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是育龄期妇女的一种常见病，病理机制为异位内膜周期性出血和周围组织纤维化，临床上以局部种植、浸润生长以及远处转移为特点，患者可有痛经、性交痛、慢性盆腔痛等症状，严重者甚至不孕，严重影响患者的生活质量。目前临床常用的治疗方法是腹腔镜手术治疗，但为了保留子宫功能完整性，术后常常遗留微小病灶，这时需要一种可以抑制甚至消除残余病灶的药物辅助手术治疗。曲谱瑞林是一种促性腺激素激动药，可以减少雌激素分泌，从而抑制内皮细胞增殖，促进异位子宫内膜萎缩、凋亡，本研究在此基础上探究腹腔镜手术联合曲普瑞林治疗子宫内膜异位症的效果及对患者血清FSH、LH、E2 水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2018 年1 月就诊于我院行腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症的患者52 例，随机数字表法分为对照组和观察组，每组26 例。对照组年龄22 ～40 岁，平均（25.3±4.0）岁，病程4个月～ 5 年，平均（3.31±1.79）年，美国生殖医学协会子宫内膜异位症（r-AFS）分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期6 例，Ⅳ期3 例；观察组年龄23 ～39岁，平均（24.8±4.0）岁，病程5 个月～ 5.2 年，平均（2.98±2.03）年，r-AFS 分期：Ⅰ期5 例，Ⅱ期9 例，Ⅲ期8 例，Ⅳ期4 例。两组患者基线资料（年龄、病程、r-AFS 分期）比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。该研究通过我院伦理委员会批准，经过患者及家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）符合《妇产科学》子宫内膜异位症诊断标准[1]，且术后病理结果与诊断相符合；（2）有痛经、性交痛、慢性盆腔痛、月经紊乱、不孕等临床症状；（3）患者为首次发作；（4）入组前6个月未行手术及相关药物治疗；（5）近半年未使用过激素。

1.2.2 排除标准 （1）有脑、心、肺、肝、肾等重要器官功能不全者；（2）合并其他妇科疾病；（3）合并自身免疫性疾病；（4）子宫、输卵管、卵巢等附件先天发育异常；（5）处于哺乳期；（6）有严重精神疾患或认知障碍。

1.3 治疗方法

对照组：于患者月经结束后 5 ～7d 内全麻下实施腹腔镜手术治疗，具体手术方式：于脐边缘做一小弧形切口，向腹腔内充气，建立人工气腹，人工气腹建立成功后，沿着弧形切口置入腹腔镜，在腹腔镜引导下抽吸盆腔、腹腔及囊肿内的积液，接着游离囊壁、保留卵巢组织，用双极电灼残余微小病灶，然后切除盆腔内大的病灶，松解盆腔粘连组织，疏通双侧输卵管，生理盐水反复冲洗盆腔，最后放置防粘连材料，释放气腹，缝合切口。

观察组：在对照组手术基础上加用醋酸曲普瑞林注射液（成都天台山制药有限公司，H20110290，3.75mg/支）治疗，剂量为 3.75mg，从接到术后病理报告开始注射，每4 周1 次，持续治疗6 个月。

1.4 疗效判定标准[2]及观察指标

显效：治疗 6 个月后，痛经、性交痛、月经紊乱、腹部疼痛等临床症状消失，超声检查包块消失，FSH、LH、E2 水平恢复正常；有效：临床症状有所改善，包块消失，FSH、LH、E2 水平有所降低；无效：临床症状无改善，甚至加重，包块未消失FSH、LH、E2 水平未降低。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

记录患者排卵恢复时间、月经恢复时间及有无复发。检测患者治疗前和治疗后激素（FSH、LH、E2）水平及不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0 统计学分析软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率、复发率比较

治疗后观察组患者治疗总有效率明显高于对照组（P ＜0.05）；观察组复发率明显低于对照组（P ＜0.05），对照组复发率为15.38%，观察组复发率为3.85%。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率、复发率比较

2.2 两组患者恢复排卵时间和恢复月经时间比较

治疗后观察组排卵恢复时间、月经恢复时间均低于对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者恢复排卵时间和恢复月经时间比较

表2 两组患者恢复排卵时间和恢复月经时间比较

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2.3 两组患者治疗前后激素水平比较

治疗前观察组与对照组激素（FSH、LH、E2）水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗后观察组激素（FSH、LH、E2）水平均低于对照组（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后激素水平比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

治疗后观察组不良反应发生率明显低于对照组（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较

3 讨论

正常生理情况下，子宫内膜细胞覆盖于子宫体腔面，在雌激素、孕激素等性激素作用下发挥正常生理功能，但子宫腔并非密闭的腔体，其借助于输卵管与盆腔相同，因此子宫内膜细胞可沿着输卵管进入卵巢、盆腔等部位并异位定植[3]。临床上子宫内膜异位症的发病机制尚未明确，说法不一，目前最为推崇的为子宫内膜种植学说[4]。异位的子宫内膜在雌激素、孕激素等性激素的刺激下不断增殖生长[5]，导致盆腔黏连、输卵管梗阻、破坏卵巢实质等，致使患者出现痛经、性交痛、不孕、异位妊娠、月经不调、慢性盆腔痛、卵巢肿瘤等症状[6-7]，严重影响患者的生活质量。随着剖宫产手术数量的增加，子宫内膜异位症的发病率也逐渐上升。子宫内膜异位症虽然是一种良性疾病，但其具有浸润性、侵袭性，且不易治愈，给患者带来困扰的同时也给医生在治疗技术上带来了挑战。目前临床上常用的治疗手段大致分为三种：一是非手术治疗，即口服拮抗或抑制雌激素类药物治疗，虽免除手术痛苦，但停药后极易复发[8]；二是手术治疗，常用的是腹腔镜手术治疗，其优点是微创小切口，可借助外接显示器清晰显示病灶，彻底切术病灶，利于保留生殖能力，缺点是难以彻底切除侵袭较深和外观不典型病灶，遗留的微小病灶，术后在体内激素的作用下，微病灶继续发展，导致疾病复发；三是腹腔镜手术结合药物治疗，腹腔镜手术切除可见病灶，术后口服激素抑制甚至使遗留微病灶萎缩、坏死达到临床治愈的效果[9]。目前临床多采用第三种腹腔镜手术联合药物的治疗方法，既往常用的药物为孕三烯酮，该药具有较强的抗孕激素和抗雌激素活性，能够抑制孕激素分泌，也有类似黄体酮对子宫内膜的作用，使子宫内膜及异位病灶细胞失活、退化，致使异位病灶萎缩，但该药物在治疗的同时也抑制排卵及子宫内膜发育，使宫颈粘液性质发生变化，阻碍卵子游动及拮抗内膜孕酮受体，干扰孕卵着床，降低妊娠几率，且容易发生潮热、盗汗、阴道干燥、性欲下降等不良反应[10-11]。由此可见探寻一种疗效优副作用小的药物，联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症对临床治疗具有重要的指导作用。

曲普瑞林（triptorelin） 是一种合成的十肽，其活性成分是GnRH（ 促性腺激素释放激素） 的类似物，具有高度亲和性，其进入机体后作用于下丘脑-垂体-性腺轴，促性腺激素释放激素激动剂竞争性结合垂体内 GnRH 受体[12]，刺激垂体释放促黄体生成素及促卵泡成熟素[13]，负反馈使卵巢生成性激素减少，E2、FSH 和LH 的水平降低[14-16]，从而调节子宫及盆腔的内分泌平衡、抑制内膜细胞增殖、促进内膜细胞凋亡，从而使异位内膜细胞凋亡、退化，引起暂时性绝经，使术后残留病灶发生萎缩、坏死，从而起到治愈、预防和延缓复发的效果[17]；曲普瑞林在抑制促性腺激素分泌的同时，也抑制了雌二醇的分泌，使子宫内膜组织处于休息状态，LH 峰值降低，纠正子宫内环境，恢复了子宫内膜正常的周期性变化，恢复正常月经周期，促进排卵，卵泡生成数量增多、质量提高，提高了患者怀孕的几率；此外，醋酸曲普瑞林具有短暂性药物性无“卵巢”作用[18]，即对内膜细胞增殖有抑制作用，使内膜细胞处于“不应期”，能抑制内膜细胞内血管生成，切断内膜细胞营养供给，促进内膜细胞凋亡，从而促进内膜细胞萎缩、坏死，加强了对子宫内膜异位症的治疗作用。醋酸曲普瑞林具有起效快、作用时间长的特点，临床上避免了频繁给药，提高了患者的依从性，间接提高了临床治疗效果。

本研究结果显示，治疗后观察组患者治疗总有效率明显高于对照组、复发率明显低于对照组，说明腹腔镜手术联合曲普瑞林治疗子宫内膜异位症治疗效果优于单纯腹腔镜手术治疗，证实醋酸曲普瑞林具有调节子宫及盆腔的内分泌平衡、抑制内膜细胞增殖、促进内膜细胞凋亡，使异位内膜细胞凋亡、退化、萎缩、坏死，达到治愈、预防和延缓复发的作用；观察组排卵恢复时间、月经恢复时间均低于对照组，表明醋酸曲普瑞林可以抑制促性腺激素的分泌，同时抑制雌二醇的分泌，使子宫内膜组织处于休息状态，LH 峰值降低，恢复了子宫内膜正常的周期性变化，恢复正常月经周期，促进排卵；观察组激素（FSH、LH、E2）水平均低于对照组，说明醋酸曲普瑞林可以刺激垂体释放促黄体生成素及促卵泡成熟素，使卵巢生成性激素减少，E2、FSH 和LH 的水平降低；观察组不良反应发生率明显低于对照组，因为曲普瑞林具有起效快，作用时间长的特点，且其具有特异性受体，所以不良反应发生率降低。

综上所述，腹腔镜手术联合醋酸曲普瑞林治疗子宫内膜异位症的效果显著，同时可降低体内激素（FSH、LH、E2）水平，安全性良好，对临床治疗具有指导意义。