郑翠婷，李 荣，张梓洁，赵新军，褚庆民，李嘉琪，冷秀玉

随着各种心血管不良事件及心血管疾病死亡率的不断上升，如何改善心功能，提高病人的生活质量成为临床关注的焦点，心脏康复也越来越受到重视。目前心脏康复的治疗手段主要以运动康复为主，如现代医学中常用散步、慢跑、自行车运动、体外反搏等有氧运动方式，中医学中常用太极拳、八段锦、太极球等保健疗法。经-穴体外反搏是将中医学与现代心脏康复理念相结合的中西医结合心脏康复方案，为中西医结合心脏康复治疗提供了新的切入点。

1 经-穴体外反搏的概述

体外反搏(ECP)技术由美国哈佛大学Soroff教授等于20世纪60年代初开始设计及研究，目的在于增加回心血量，改善心肌缺血[1]。增强型体外反搏(EECP)是在体外反搏的装置设计上加以改进，将对上肢的加压替换成对臀部的加压，形成一种由近到远、阶梯式的加压模式，它是在心脏的舒张期进行序贯充气，提高舒张期压力，增加回心血量，增加冠状动脉及各脏器的灌注。EECP作为一种新型的治疗疾病手段，具有安全性好、无创、无副作用等优势，从研制到现在，在临床得到了广泛的发展应用。目前大量的研究表明，EECP提升血流切应力这一点是比较明确的，它的效应机制如下：①改善内皮细胞形态与功能；②促进新生血管形成，增加侧支循环；③抑制炎性因子及氧化应激；④改善血管顺应性[2-4]。基于上述作用特点，EECP目前主要用于冠心病的治疗，并在2002年和2006年分别被美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南。

经-穴体外反搏是将特殊的中药颗粒放置在双下肢特定的穴位上，如丰隆、足三里等穴位，依靠体外反搏囊套内气压对穴位实施规律的机械按压和精准刺激，通过“腧穴-经络-气-血-脉-脏腑”轴，在体外反搏治疗的同时产生与心脉搏动、经络传感、气血流注一致，加强经络的循经感传、气血流注，将经穴刺激与体外反搏的作用机制相结合，产生血流动力学效应[5]。

2 冠状动脉微循环概述

冠状动脉微循环是指微动脉与微静脉构成的微循环系统，包括血管内径为0.1～0.5 mm的前小动脉和血管内径<0.1 mm的小动脉。冠状动脉微循环系统受体内多种因素的调节，产生收缩、舒张功能，心脏以此实现血液和组织间的物质交换，保证心肌正常的功能活动[6]。冠状动脉微循环障碍是指在多种致病因素的诱导下，冠状动脉微血管的结构和功能发生障碍，临床上表现出一系列心肌缺血症状。

虽然微循环障碍病理机制已研究多年，但目前并未得出确切的病理机制。各类研究结果表明，多因素、多机制相互影响最终导致冠状动脉微循环障碍的发生，主要可分为两部分，即冠状动脉微血管结构和功能发生障碍，其中冠状动脉微血管结构异常是指小动脉的内膜和中膜，导致管腔面积缩小，常见于肥厚型心肌病和高血压病病人；而血管内皮功能障碍、炎症反应、血液流变学异常等常属于冠状动脉微血管的功能异常，其中血管内皮功能障碍又分为内皮依赖性血管舒张异常与内皮非依赖性血管舒张异常，血液流变学异常又包括微血管缩窄、微血管栓塞、血管外机制等；这些生理病理学的改变，在冠状动脉微循环障碍的发生发展过程中都发挥着一定的作用[6-7]。

3 经-穴体外反搏改善冠状动脉微循环障碍的可能机制

针灸的治疗作用可用“通”“调”两字来概括，“通”即疏通经络，“调”即调和气血、调和阴阳、扶正祛邪。《灵枢·九针十二原》提到了古代针灸所用的九种针具，它们分别为镵针、员针、提针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针、大针，并指出“提针者，锋如黍粟之锐，主按脉勿陷，以致其气。”提针是通过对经脉上的穴位进行按压刺激，从而达到疏通经络、调和气血、扶正祛邪等作用，后世又将提针称为浅针疗法。经-穴体外反搏中将中药颗粒放置在特定部位上对经脉上穴位的刺激作用与提针的作用不谋而合，此外，经-穴体外反搏在持续性的压力刺激下，能产生更持续、均匀、渗透的作用力，因此，经-穴体外反搏对人体的作用可能强于提针对人体的作用。

此外，从中医学基础理论分析，经-穴体外反搏对人体内的“气血”与“血脉”也有一定的影响。其中，对气血的影响体现在 “行气活血”与“益气养血”两个方面。在短期内进行经-穴体外反搏治疗时，通过对腧穴进行节律性的刺激，激发人体内的经气，助心行血，血行则气行，达到行气活血之效。长期的经-穴体外反搏治疗，使得行气活血的作用得以累积，全身气血和调，进一步达到益气养血的作用。对血脉的影响可以概括为“通脉”和“复脉”两个方面，通过经穴刺激，畅达气血，疏通血脉，复其通行、贮存气血之功；同时推动气血濡养心神，心阴心阳协调共济，更有利于心主血脉的功能发挥，达到“血脉同治”的作用。

近年来，针灸应用于微循环系统方面的研究较多，其中包括对脑、面部、耳郭、球结膜、心肌、胃肠、子宫等微循环的影响，针灸对于机体各组织的作用，主要表现在提高血流速度、改善血流形态、降低血管阻力、舒张血管等方面[8]。根据冠状动脉微循环障碍的发病机制，现从以下3方面探讨经-穴体外反搏对冠状动脉微循环障碍的可能机制。

3.1 对内皮功能的影响 内皮细胞是位于血管表面的单层细胞组织，能合成与释放多种血管活性物质，如一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2)等具有舒张血管、抑制血小板聚集和防止血栓形成等作用的舒血管物质；如内皮素(ET)等具有强烈而持久的收缩血管、诱导血小板聚集等功能的缩血管物质。《灵枢·刺节真邪》：“用针者，必先察其经络虚实……一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不同，视而泻之，此所谓解结也。”其中“解结”即为疏通经络，是针灸治疗最根本和最直接的作用，人体的经络通畅，才能保证机体发挥正常的生理功能。现代医学认为经络是一种有序态的毛细血管网络，是微血管壁层传递生物电的关键。穴位刺激对经络的作用即为穴位刺激对微血管的作用。

研究表明运用动态力学刺激经络腧穴可调节血管内皮释放血管活性物质，使内皮素减少，前列环素增加，可以同时促进血管扩张和抑制血栓形成[9]。赵艳玲等[10]采用针药结合治疗冠心病，发现加用针刺治疗的病人心绞痛症状得到了明显改善，其作用机制可能是针刺可抑制血管内皮细胞功能，降低内皮素的释放，从而减少血小板聚集。徐国龙等[11]通过针刺动脉再狭窄大鼠的足三里、内关等穴位，发现可升高大鼠血清中NO含量，抑制血小板聚集，从而达到防止和减轻动脉再狭窄的作用。Akhtar等[12]报道了在35 h的一个EECP疗程中，血清NO水平逐渐升高，内皮素水平则逐渐降低。邓大庆等[13]研究发现EECP能降低X综合征病人内皮素的含量，可改善X综合征病人血管内皮功能，有效缓解心绞痛症状。熊鹿等[14]研究发现，EECP可提高微血管性心绞痛病人血流介导的内皮依赖性舒张功能(FMD)，减少心绞痛发作频率，降低疼痛程度及增加运动耐量。

经-穴体外反搏通过对腧穴高频、持续、渗透的刺激，可激发经气，疏通经络，活血化瘀，通过经络的多级分支网络结构，达到舒张血管和预防血栓形成等作用，从而保护血管的内皮功能，改善微循环障碍。

3.2 对炎症反应的影响 现有病理生理学证据表明，冠状动脉局部炎症反应是导致冠心病发生的重要机制，当冠状动脉某处发生炎症反应时，可释放某些细胞因子或组织因子，这些炎性因子可促进斑块的破裂与血栓的形成，常见的炎症性心脏标志物有超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素(IL)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)、脂蛋白磷脂酶A2等[15]。经络是运行气血的道路，穴位和经络也是邪气入侵和传变的重要部位与途径，此即《灵枢·九针十二原》所言之“神客在门”。《灵枢·小针解》曰：“神者，正气也；客者，邪气也；在门者，邪循正气之所出入也。”针灸相关的腧穴，即可以调和人体自身的气血，又可以祛除入侵的病邪，起到扶正祛邪的作用，提高机体免疫力，对抗炎症反应。王春南等[16]对缺血缺氧性脑病大鼠进行了针刺治疗，治疗后发现大鼠血清中白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、脑组织TNF-α mRNA、NF-κB mRNA较治疗前均下降，表明针灸可抑制细胞的炎症反应。也有研究表明针刺可降低干眼症病人血清中TNF-α含量，提高肿瘤坏死因子-β(TNF-β)含量，而TGF-β与TNF-α的作用刚好相反，TNF-β具有抑制 IL-1、IL-6、TNF-α等炎性细胞因子合成作用[17-18]。张一平等[19]研究表明针刺主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴与胆碱能两条通道进行抗炎，对促炎及抗炎因子进行调控，从而抑制炎症反应。Braith等[20]在一项随机对照试验中发现，认为EECP能够诱导慢性心绞痛病人的抗炎效应，其作用机制可能与降低血液循环中的促炎介质如TNF-α、hs-CRP等有关。Martin等[21]发现对于糖耐量异常病人， EECP能够有效降低循环血中hs-CRP和TNF-α水平。蔡兴明等[22]研究发现采用EECP治疗的冠心病病人，其血清中TNF-α、IL-6和hs-CRP水平较治疗前分别下降了(23.79±6.35)%、 (34.51±4.44)%、(37.93±5.12)%，表明体外反搏对炎症有一定的抑制作用。

经-穴体外反搏既可通过刺激腧穴祛除入侵人体的病邪，提高机体免疫力，对抗炎症反应，又可通过体外反搏降低炎性因子，抑制炎症反应，二者相辅相成，共同发挥作用。

3.3 对血液流变学异常的影响 机体内血液循环的障碍主要归咎于血液流变学的异常，其中又以血液黏度的改变为重要因素。血液黏度增加，血液循环阻力便会升高，进一步导致血流速度减慢，从而使各器官、组织及微循环灌注量下降，造成机体不同程度缺血缺氧，致一系列疾病发生。《素问·调经论》谓：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”，指出疾病发生的基本病机是气血不和，如“气滞则血瘀，气行则血行”。针灸的作用是通过刺激局部腧穴，激发经气，推动局部气血的运行，由局部带动整体，从而促进全身的气血运行，加快血流速度，改善血液循环。

马莎等[23]对偏头痛大鼠研究发现，针刺可能是通过刺激外周神经的感觉末梢，将针感通过神经的传入系统作用于神经系统的各级水平，调动神经递质，激发机体的自我调节机制，改善各组织器官的微循环血流量。潘克英等[24]发现对于高血压大白鼠可通过针刺足三里控制血压，其作用机制可能与针刺足三里能扩张外周血管，降低血流外周阻力有关，使血流速度加快，增加各组织、器官的供血供氧。刘莹莹等[25]研究发现，对于下肢静脉血栓病人，通过针刺血海、三阴交、足三里等穴位，可促进下肢气血运行，加快血流速度，减少下肢静脉血栓形成。伍贵富等[26]研究表明EECP具有其独特的血流动力学特征，既增加了组织器官的血流灌注，又提高了血流切应力。Michaels等[27]通过观察使用EECP病人的冠状动脉内压力与血流速度的变化，发现EECP可显著提高冠状动脉内平均压，并且还可以明显加快血液流速，增加冠状动脉血流。刘荣等[28]对心脏骤停后心肺复苏犬进行了EECP治疗，表明EECP可增加犬颈总动脉的平均血流量，其作用机制可能是通过增加舒张期血压峰值、舒张期脑灌注压峰值和降低血流阻力。

经-穴体外反搏通过对双下肢进行序贯加压，将腧穴刺激对气血运行的作用与体外反搏对双下肢血流运行的作用相叠加在一起，更大程度加快了血液流动速度，减少了血栓形成，改善微循环障碍。

4 小结与展望

目前，冠状动脉微循环障碍在临床上较多见，在治疗方面多使用抗血小板聚集、扩血管、营养心肌等药物，临床上冠状动脉微循环障碍的外治法比较少见。经-穴体外反搏是一种创新型的中医外治法，它集中西医优势于一体。《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理”，在经络理论的指导下，以经穴刺激和体外反搏相结合的方式，中西医结合，内外合治，刺激腧穴，激发经气，从中医学理论分析，具有行气、活血、化瘀等作用；从现代医学来看，具有改善血管内皮功能、抑制炎症反应、改善血液微循环等作用。目前该技术的研究在国内外都是比较少见的，其作用机制值得进一步深入探讨。