刘 迅，吴智兵

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510403；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

老年性眩晕是指在老年人群中出现的一种以眩晕症状为主，且反复发作的慢性疾病[1]，随着社会人口老龄化的加剧，老年性眩晕的发病率也随之上升，严重影响家庭生活质量。目前，西医对老年性眩晕的治疗是明确病因后进行针对性治疗，但老年人的外周感觉传入和中枢信息整合功能的各个环节都有减退，致使难以明确眩晕的病因，且即使病因明确，仍有一定的治疗难度[2]。近些年，中医药治疗在改善老年性眩晕生存质量及生活能力等方面的作用越来越受到关注[3]。在临床观察中发现，“血不利则为水”在老年性眩晕的发生发展过程中发挥重要作用，且使用活血化瘀、健脾温阳之法治疗老年性眩晕有着显著疗效，现论述如下。

1“血不利则为水”探微

《金匮要略·水气病篇》曰：“寸口脉沉而迟……妇人则经水不通，经为血，血不利则为水”，首次提出了“血不利则为水”理论，明确指出瘀血致水病机。

“血不利”即血行不流利，包括血液运行不畅停滞脉中或血逸脉外瘀积体内。亦可以说是多种瘀血状态的总称[4]。究其原因，可分为1）情志郁结，气滞则血瘀。2）气虚运血无力则血停成瘀。3）痰饮实邪阻遏脉道，血行不利。4）津液亏虚，无以充血则血脉不利。5）血得寒则凝，血液凝涩则血行不畅。6）血受热则煎熬成块或血热迫血妄行，血液壅滞则血行不利。7）跌打损伤致脉管破损，为离经之血。而生理之“水”，即津液也。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可知津液在体内生成、输布和排泄是多个脏腑互相协调合作的结果，若脏腑协调合作功能失职，津液失其定所，渎其濡养之职，则为病理之“水”也。而各种原因所致的血不利，停滞体内均可视为一种有形实邪，有形实邪致病最易阻碍气机，使脏腑功能失调，气机升降出入功能失常，气化行水之功失权，津液运行失常而致体内水液潴留。津血同源，津与血互相滋生，互相转化，故在病理状态下，瘀血亦可导致湿、水、饮、痰等新的致病因素的产生[5]。故血不利则为水也。其病理之“水”可遍布全身，可化为无形之水和有形之水，包括：水液溢于肌肤，按之没指，有形可征的水肿；血行不畅，水溢脉外而致的脏腑组织黏膜的充血水肿；由血脉渗入体腔内的积液，如胸水、腹水、心包积液等[4]。

虽张仲景在原文中只记载了血不利则为水，但细究其上下文，亦包含“水不利亦为血”之意，此“血”即瘀血，病理之“血”也。《血证论》亦指出“水与血相互依附……互相维系，血气不利则为水，水阻则血不行”，又说“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”。水亦为有形实邪，且流动性强，随气而行，表里内外，无处不到，可阻碍全身气机，则脾胃气血生化无源，心行血脉受阻，肝主藏血失司，疏泄失调，肺失宣降，通调失职，肾脏气化推动无能，故而瘀血内生。

由此可知，瘀血内阻，久必生水；水停日久，必致血瘀。血不利则为水，水不利亦为血，互为因果，循环往复。瘀血、水邪是病因，又是结果，贯穿于疾病发生、发展演变的整个病理过程中。而今人所说之“痰瘀同源”的观点也是在这个理论基础上提出来的。

2 老年性眩晕的病机

老年人因其特殊的生理变化和生活习惯，其眩晕的发病机制主要与血不利、水不利有关。

2.1 血不利 有学者研究指出，老年性眩晕的发病与高血压病、高脂血症、糖尿病等慢性疾病明显相关[6]，老年性眩晕的病理基础是动脉硬化、血黏度过高、血液长期处于高凝状态[7]，而目前常用的血瘀证模型也是通过血流动力学的障碍、微循环障碍、血液流变异常、血管灌注区缺血和血栓形成以及血管壁损伤等原理来制作[8]。故可以说老年性眩晕患者的病理特点便是“血不利”。从中医学角度，老年人脏腑虚衰，功能失调，气血生化无源，血脉不充，涩滞难行则“血不利”；脏腑气虚则运血无力，亦致“血不利”；“六八阳气衰竭于上”，阳虚则不能发挥温煦、推动血液之职，则致“血不利”；老年性眩晕多为慢病、久病，久病入络，络与血密切相关，亦可说久病入血，且久病不愈、或反复发作，易致情志不畅，气机失调亦可令血瘀等。“血不利”可直接或间接导致眩晕：其一，血停瘀积，络脉瘀阻，致脏腑、经脉供血不足，气血不能上荣于清窍，导致眩晕，正如明代杨仁斋《直指方》所云：“瘀滞不行，皆能眩晕”；其二，久瘀之人，“瘀血不去，新血不生”，血虚不能濡养肝脏，虚风内动，发为眩晕；其三，瘀血内停，阻滞气机，脾、肺、肾、三焦功能失调，津液输布异常，停聚体内，蒙蔽清阳而致眩晕。

2.2 水不利 卢芳等学者[9]认为病理之“水”包括水液代谢病理产物“水、湿、痰、饮”，而痰饮、水气、湿病等，多与肺、脾、肾、三焦所主的津液代谢出现障碍相关[10]。老年人有其特殊的生理特点，主要表现为肾所藏先天精气的自然盛衰和化生水谷精气的脾胃的盛衰[11-13]。故可以说老年性眩晕患者的病理特点亦表现为“水不利”。具体来说，老年人脏腑功能虚弱，阳气衰竭，尤以脾阳、肾阳不足，不能温煦、推动水湿，而水亦为寒邪，反之更易损其阳气，发为“水不利”；老年人正气虚，易外感六淫，阻遏卫气，腠理开合失司，导致津液敷布失常，而致“水不利”；老年人或不重视其病，或自行服用经验性药物，失治或误治使表邪内陷，阻碍脏腑气化功能，发为“水不利”，如《伤寒论》所云“发汗后，其人脐下悸者”等。“水不利”亦可直接或间接导致眩晕：其一，水饮实邪内停中焦，气机阻滞，清阳不升，浊阴不降，水饮蒙蔽清阳，则头眩不爽，如《金匮要略》所云“心下有支饮，其人苦冒眩”；其二，水饮实邪阻滞，碍其气机，气滞血瘀，另水亦寒邪，血寒则凝，正如《灵枢·痈疽》所云“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通”，瘀阻脉络，而致眩晕。

3 治法感悟

3.1 活血化瘀以利血 虞抟述眩晕，不管是病因还是诊治，均应关注人的体质，并提出了瘀血可致眩晕之说[14]，其《医学正传》亦写到：“外有因坠损而眩晕者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结。”汪机《医读》云：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕，拟挑红四物汤”，首载养血活血方剂治疗瘀证眩晕。王清任开血瘀证专题研究的先河，独创通窍活血汤治疗血瘀之眩晕。老年人眩晕患者因其“血不利”的特性，故应在临床上治疗加用活血化瘀药。现代高欣杰[15]通过研究提出，在由川芎15～30 g，牛膝12 g，蒲黄、羌活、广地龙各9 g，益母草20 g，水蛭5 g的活血化瘀基础方上，治疗眩晕症患者，取得满意疗效。国医大师张学文教授[16]对眩晕的病机认识及临床辨治方法均有独到见解，特别喜用活血化瘀法治疗眩晕，效如桴鼓。

3.2 健脾温阳以利水 早在张仲景《金匮要略》有载“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，原文全面阐述病理之“水”致眩晕之说，故张仲景全方用利水之功，驱逐水饮于下，以达到治眩的目的。而“水不利”则多由脾胃虚弱，中焦功能失职所致，脾与胃同属中焦，为后天之本，气血生化之源，脾以阳气温煦推动则运化水谷，胃以阴气凉润通降则受纳腐熟。水液停聚体内虽多缘于肺、脾、肾、肝及三焦功能失常，但尤责脾胃。故而在利水基础上，加之温煦脾阳一法，则利水效果更佳。王立忠[17]亦认为采取温通阳气和化气利水的措施，从调整患者机体功能着手实施治疗，能很好地改善患者眩晕病的临床症状，减少患者并发症的发生，最终达到促进患者康复效果的目的。邹铭斐[18]通过自拟温阳利水方治疗眩晕病，总有效率达96%，显著优于西药治疗眩晕的总有效率60%。

3.3 血水同治 《景岳全书·杂证谟·痰饮》中有述：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健，如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得留而为痰……则但见血气日削，而痰证日多矣。”可知“水不利亦为血”也，故老年性眩晕患者，只利水而不活血，实非其治也，更应注重在健脾温阳的基础上加之川芎、姜黄、丹参、赤芍等活血化瘀之药物，使血散而水无所生。而基于“血不利则为水”理论，水邪常常伴随着瘀血产生，两者往往密不可分，唐容川《血证论·血汗》亦指出：“失血家往往水肿，瘀血化水亦发水肿，是血病不离乎水者也。”可知瘀血的病理演变过程中常与水邪互为因果，因瘀致水的病理演变应使医家们在治疗瘀证眩晕时重视水邪致病。故老年性眩晕患者，只活血而不利水，亦非其治也，更应注重在活血化瘀的基础上加之茯苓、白术、桂枝等健脾温阳之药物，使水去而血无所积。故在该病辨治中，纯活血化瘀则水湿不去，单利水化湿则血瘀不散，唯有活血利水同施，才是正治。故治疗老年性眩晕，应当血水同治。若由血而病水，以活血祛瘀为主，辅以温阳利水；若由水而病血，则以温阳利水为主，加以活血化瘀之品；若血和水同病，则利水与活血并用无虑。

4 典型病案

患者女性，65岁，2018年5月初诊，主诉“反复头晕2 a，再发加重3 d”，患者2 a前无明显诱因出现反复发作性眩晕，无天旋地转感，站立位、坐位改变时易诱发，甚则伴恶心呕吐，常发作数分钟至数小时，休息稍缓解。3 d前因劳累过度眩晕再发，诊时症见，头晕，无天旋地转感，伴有恶心呕吐，时有头痛，呈一过性刺痛，可自行缓解，平素喜穿厚衣，怕冷明显，纳呆食少，眠尚可，夜尿多，约每晚2～3次，大便较稀，不成形。舌质淡黯，舌下络脉曲张，苔薄白腻，脉弦细。辨病：眩晕；辨证：脾虚不运，瘀血阻滞；治则：健脾温阳，活血化瘀。药用：党参15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，白扁豆 15 g，山药 15 g，莲子15 g，桔梗 15 g，蒸陈皮 5 g，桑寄生 15 g，丹参 15 g，川芎15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，药后顿觉头晕减轻，随访半年，患者诉眩晕程度明显减轻，发病次数明显减少。

按语：缘患者老年女性，久病体衰而耗伤脾气，加之劳累过度、思虑伤脾，一因脾气虚则清阳不展，脑窍失养则见头晕；二因脾虚水湿不运，痰湿内生，清阳不升，浊阴不降，痰湿蒙蔽清阳则头晕。脾虚运化功能减弱，故见纳呆食少；水湿不运，流注肠中则大便溏稀、不成形；久病耗伤脾阳，不能温煦皮肤，故见怕冷喜服；加之患者平素少动，气机滞涩，血行不利，或久病入络入血，气血瘀阻，不能上荣清窍，或瘀阻水停，蒙蔽清窍故见头晕；瘀血阻滞脑窍，不通则痛，故见头痛如刺；且患者形体较肥胖、既往高血压、高脂血症病史，亦是瘀血的指征，舌脉俱为脾虚不运，瘀血阻滞的佐证。治疗当以温阳利水为主，加以活血化瘀之品，方用参苓白术散汤加减。方中党参补益脾肺，益气生血，白术、茯苓健脾渗湿，莲子健脾涩肠，白扁豆健脾化湿，山药补脾益肺补肾，桑寄生补益肝肾，桔梗宣利肺气既通调水道，又有引药上行以补脾肺，蒸陈皮辛香走窜，温通苦燥，既能健脾理气以利水，又能苦降下气以止呕，配伍川芎辛香行散，温通血脉，既能活血化瘀，又能行气导滞，丹参破宿血，补新血，炙甘草补脾和中，调和诸药，诸药配合，相得益彰。

5 小结

老年性眩晕患者大多具有病情复杂，病程漫长，症状多变，药难奏效之特点，中医从“血不利则为水”理论认识老年性眩晕，有助于深化对血不利、水不利致病眩晕的认识，丰富老年性眩晕病变机制，在该病辨治中，一方面要重视老年性患者因罹患眩晕多年，久治反复不愈，而兼有血瘀的特征，善用活血化瘀以利血之法，另一方面要强调健脾温阳，培土制水，从源头上减少病理性水邪，标本同治，为临床老年性眩晕的辨治提供更多思路和方法。