李艳玲，杜嫩，贠清玲，王芳，刘宁，李亚楠，陈改霞，蒋文婷

(郑州大学第一附属医院 血管外科，河南 郑州 450052)

近年来，低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)在临床上的应用越来越广泛，是预防和治疗血栓形成的常规药物之一。低分子肝素主要给药途径为皮下注射，注射点以腹部为主，注射部位会出现皮下出血、硬结、血肿、疼痛等不良反应，造成患者对护理工作满意度的降低。现在，有很多关于注射低分子肝素最大的分歧是按压与不按压，按压的时间以及按压的力度等各方面。为减少注射低分子肝素后皮下出血的发生率，提高患者对治疗的依从性和满意度，本研究重点观察腹壁皮下注射低分子肝素后分别采用不同的按压方式时皮下出血发生的情况，以寻求较为适宜的推注时间以及局部压迫时间。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取郑州大学第一附属医院2018年10—12月血管外科住院并首次接受低分子肝素皮下注射治疗的下肢慢性静脉功能不全患者146例，年龄18～88岁，其中男76例，女70例。入选标准：(1)经静脉造影诊断为下肢慢性静脉功能不全，无严重心脑血管疾病患者；(2)首次注射低分子肝素的患者；(3)用药前血小板计数和部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)在正常范围，肝肾功能正常；(4)采用低分子肝素皮下注射，每12 h 1次，连续注射6 d以上；(5)自愿签署知情同意书，并获得郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准和认可。排除标准：(1)有出血倾向及凝血功能障碍患者；(2)肝肾功能异常；(3)意识不清的患者；(4)服用阿司匹林、利法沙班等抗凝药物的患者。

1.2 干预方法采用自身对照的方法，每例患者分别接受两种不同按压时间的皮下注射。将患者腹部以脐为中心划一垂直线分为左右两部分，左腹部为观察组，右腹部为对照组，每12 h 1次，上午统一于右腹部注射，设为对照组；下午于左腹部注射，设为观察组，注射后用黑色记号笔画一圆圈做标记。注射方法：(1)患者仰卧位，双腿弯曲，脐上下5 cm，左右10 cm范围内轮换注射(避开脐周1 cm)，注射后用黑色记号笔画一圆圈做标记。(2)无青紫的注射距离间隔至少3～5 cm，有青紫硬结的避开青紫硬结边缘3～5 cm。(3)每次注射前不排气，局部皮肤常规消毒，注射时左手拇指、食指捏起注射部位皮肤形成凸起的皱褶，另一手将针垂直于皱褶处最高点刺入，根据患者皮下脂肪的厚度选择进针的深度，进针在0.8～1 cm，回抽无回血后，均匀速推注10 s。(4)观察组为药液推注完毕后直接拔针不按压；对照组为药液推注完拔针后，棉签按压深度0.5～2 cm，3 min。

1.3 评价方法低分子肝素注射后12 h观察注射部位皮下出血及硬结的情况，并测量皮下出血最大直径。出血阴性：皮下出血直径≤1 mm；皮下出血阳性：皮下出血直径>1 mm；皮下硬结阴性：硬结直径≤1 mm；皮下硬结阳性，硬结直径>1 mm。每次皮下注射12 h后由另外1名护士观察并记录，当出血面积或硬结形状不规则时以最大的直径为准。

1.4 注射后的健康教育做好患者的健康宣教，交代患者如果注射部位出现青紫，硬结，痒感等不适症状时勿揉搓、热敷，以免引起毛细血管破裂出血；患者发现牙龈出血，大、小便出血等要及时告知医护人员；裤子腰带不宜过紧。

1.5 统计学方法应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。皮下出血发生率和硬结发生率采用频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。出血点直径和硬结直径先进行正态性检验，如果数据符合正态性分布，采用配对t检验；如果数据不符合正态性分布则以中位数和四分位数M(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法注射后12 h皮下出血发生情况比较两组均注射928例次，对照组皮下出血发生率[11.7%(109/928)]与观察组[12.9%(120/928)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.603,P=0.480)。对照组皮下出血点直径[3.0(2.5，5.0)mm]与观察组[3.0(2.5，5.0)mm]比较，差异无统计学意义(Z=0.834，P=0.405)。

2.2 两种方法注射后12 h皮下硬结发生情况比较对照组皮下硬结发生率[1.2%(11/928)]与观察组[1.0%(9/928)]比较，差异无统计学意义(χ2=0.202,P=0.823)。对照组皮下硬结点直径[5.0(4.0，10.0)mm]与观察组[7.0(3.0，20.0)mm]比较，差异无统计学意义(Z=0.446，P=0.656)。

3 讨论

低分子肝素的抗凝机制是通过与抗凝血酶结合致凝血因子Ⅱa和凝血因子Ⅹa失活而起作用。低分子肝素的生物利用度高，与血管壁及细胞具有较强的相互作用，在皮下注射时，针头易使皮下毛细血管损伤，致血液难以凝固从而发生皮下出血等不良反应。部分皮下脂肪较少的患者，在注射低分子肝素时针头容易误入肌肉层，产生皮下瘀斑和硬结。皮下注射低分子肝素出现的这些不良反应给患者带来了疼痛和不适，使其滋生抵触情绪，妨碍病情的治疗。本研究比较了下肢深静脉功能不全患者接受低分子肝素注射过程中使用两种不同推注药物是否按压对皮下出血及硬结发生的影响。结果显示，皮下低分子肝素注射过程中，采取按压或者不按压方式，对皮下出血和硬结发生率均无明显影响。

本研究结果显示，低分子肝素注射后采用按压3 min，深度为0.5～2 cm和推注后不按压，对皮下出血发生率和出血面积无明显影响，这与以往部分研究结果一致[1-4]。然而，低分子肝素钙注射后是否按压对皮下出血发生率的影响一直存在争议。有研究报道，皮下注射低分子肝素钙穿刺点按压1～2 min[5]、3 min[6]或10 min[7]可减少皮下出血的发生率及减小出血面积；也有研究指出低分子肝素钙注射后局部不按压可以降低皮下出血的发生率[8]。本研究结果亦显示，按压3 min，深度为0.5～2 cm和推注后不按压，对皮下硬结发生率和硬结的大小无明显影响。皮下注射低分子肝素后易形成硬结等，其原因可能为：注射后局部的皮肤血液和淋巴循环受到影响，进而也影响到药物吸收；患者腹部的皮下脂肪层薄，毛细血管网和淋巴网少，影响药物吸收；患者在注射时精神过度紧张，其皮下紧绷，不利于药物吸收；注射操作不当亦可引起硬结的发生[9-10]。

综上所述，低分子肝素皮下注射后是否按压对皮下出血及皮下硬结的发生无明显影响。结合临床护理工作时间紧、压力大的特点，建议皮下注射低分子肝素时采用推注10 s，不按压的方法。