陈常娣,于金燕,王 娇,尹金植

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科,吉林 长春130041)

肺多性癌(Pulmonary pleomorphic carcinoma PC)是指鳞状细胞癌、腺癌或大细胞癌中含有梭形细胞和/或巨细胞成分(梭形细胞或巨细胞成分至少占整个肿瘤的10%)，或仅含有梭形细胞和巨细胞成分的癌，是一类分化较差的非小细胞肺癌[1]。肺多形性癌极少见，据报道其发病率仅占原发性肺癌的0.1%-0.4%[2,3]，由于临床罕见，关于此病的临床资料甚少，对于此病尚缺乏有效的认识，本文作者收集1例肺多形性癌患者的临床资料、诊疗经过，并进行相关文献复习，探讨肺多形性癌的临床特征、诊治方案及预后，以提高对该病的认识。

1 临床资料

患者，男性，77岁，退休工人，因“咳嗽、咳痰、呼吸困难伴胸痛1周”入院。患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、偶有痰中带血丝，有活动后呼吸困难及左侧胸痛，就诊于当地医院，行抗感染治疗5天(具体不详)，未见明显好转。为求进一步明确诊治遂就诊于我院。既往：体健。个人史：吸烟史50余年，约20支/天。查体：胸廓对称，触诊左侧语颤减弱，叩诊左肺呈浊音，听诊左肺呼吸音弱、右肺粗。辅助检查：带入胸部CT提示：左肺下叶团块影，左侧胸腔可见弧形液体密度影。实验室检查：肿瘤标志物全套：肿瘤相关抗原CA125：52.20 u/ml，铁蛋白：710.89 ng/ml，Β2-微球蛋白：2.70 μg/ml。血常规、凝血常规、血生化等均未见异常。入院后初步诊断为：左肺占位性病变、左肺肺炎、左侧胸腔积液。给予抗感染及对症支持治疗1周后，患者自觉症状好转，复查胸部CT左肺下叶见团块状软组织影增大，增强扫描轻度强化，左肺下叶见结节影，短径约7 mm，增强扫描明显强化。纵隔内见结节影，左侧胸腔及叶间内见液体样密度

影。患者抗感染治疗效果欠佳，遂进一步行纤支镜检查，纤支镜镜下见：左肺下叶外后基底段开口粘膜肿胀，不规则增生，表面覆白色坏死物堵塞管腔。故行肿胀黏膜活检，病理提示(左肺下叶外后基底段)：恶性肿瘤，内见中分化鳞状细胞癌，局部区域内伴有梭形肉瘤样成份，考虑为多形性癌。最终诊断：左肺原发性恶性肿瘤Ⅲb期(多形性癌T4N1MX)。行全基因检测未发现突变基因。后患者自行口服中药抗肿瘤药物，随访5个月患者一般状态尚可。

2 讨论

1994年Fishback等人将含有梭形细胞和(或)巨细胞的肺癌称为肺多形性癌，第一次提出了肺多形性癌的概念[4]。自2004年起WHO肺癌分类将一类含有肉瘤及肉瘤样成分的非小细胞肺癌称为肺肉瘤样癌( pulmonary sarcomatoid carcinoma PSC)，PSC共有5个亚型，分别是：多形性癌(pleomorphic carcinoma PC)、梭形细胞癌(spindle cell carcinoma SCC)、巨细胞癌(giant cell carcinoma GCC)、癌肉瘤(carcinosarcoma CS)、肺母细胞癌(pulmonary blastoma PB)，上述5种亚型中肺多形性癌最常见[5]。多形性癌好发于中老年患者，平均发病年龄约为60岁，男性较女性多发，男女比例约为5∶1，且与吸烟有密切关系，多数患者有10年以上吸烟史[3，6]，该例中患者为77岁男性，吸烟史50余年，与文献资料相符。

PC的临床症状与其他NSCLC相比均无特异性。其临床症状与肿瘤生长部位有关，中央型PC因肿瘤易突入支气管腔内，多表现为刺激性咳嗽、痰中带血或咯血、发热、进行性呼吸困难等，周围型PC尤其是体积较大者会出现胸痛及胸腔积液，表明肿瘤侵犯胸壁或胸膜，部分患者无明显临床症状于体检时发现[3，4，7]。影像学检查以胸部CT及PET/CT为主，具有一定的特征性。表现为中央型或周围型软组织肿块，周围型更多见，好发于肺上叶(尤其是右肺)，Kim 等研究中有 77%(23/30)的肺多形性癌位于肺上叶，47%(14/30)位于右上叶[8]。肿瘤体积相对其他NSCLC大，Mochizuki等统计了70例PC患者与3130例其他类型的非小细胞肺癌肿块直径中位数,分别为4.9 cm和3.0 cm(P<0.001)。肿瘤边界尚清楚，有分叶征，少数病例有短毛刺，容易发生纵膈及淋巴结转移。多项研究表明：肿瘤增强扫描可见边缘呈厚薄不均的环形强化或肿瘤内不均匀斑片状强化，延迟扫描持续强化(其中病理提示低强化区与肿瘤坏死或出血及粘液化相关，是预后不良的标志)[3,8-11]。PET/CT显示肿瘤的SUV值明显高于一般的NSCLC[2]。此例患者为周围型肺癌，肿块位于左肺下叶、直径约3.2 cm，增强CT轻度、延迟强化，影像学表现不典型。

病理是PC诊断的金标准，主要依靠病理组织学及免疫组化分析确诊，术前确诊比较困难。因PC肿瘤具有多分化趋势、细胞形态不典型，纤支镜活检及经皮肺活检只能获取局部少量组织，故有些患者只能对其上皮成分做出诊断，从而导致部分患者被误诊为其它的NSCLC。且许多晚期患者无法获得组织标本，从而出现漏诊的可能。吉春宇等研究中有25%的患者术前纤支镜或肺穿刺活检只能明确其上皮成分病理诊断而未能做出肺多形性癌的诊断。2015版肺肿瘤病理分类中指出肺多形性癌不能通过小活检及细胞学来诊断，需要有足够的外科标本。其鉴别主要是与肉瘤样癌的其它亚型进行鉴别，识别肿瘤组织中的非小细胞肺癌区域如鳞状细胞癌或腺癌及应用免疫组化明确上皮分化十分重要[6-7,11-15]。此例患者因就诊时已经出现胸膜转移，无法行手术获取组织标本，该例患者虽行纤支镜活检明确病理，但仍建议高度考虑PC的患者应通过积极手术获取组织标本明确病理。

PC的治疗与其它NSCLC相同，对于Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者，首选手术治疗同时术后辅助放疗和化疗，但术后辅助化疗方案目前尚无共识，肿瘤分期早、无淋巴结转移往往预后相对好。有研究表明，根治性手术效果要优于姑息性手术[14，15]。晚期肺多形性癌多采用以铂类为基础的化疗方案，但PC对目前针对NSCLC的一线及二线化疗方案效果较差，有报道血管内皮生长因子抑制剂联合化疗可能有效。[16，17]。近年来分子靶向治疗及免疫治疗给晚期患者带来新的治疗机会,据报道约20%的PC患者携带EGFR突变，目前建议含有腺癌成分的PC行EGFR突变和A LK基因融合检测[12,15]，但疗效尚不明确，相关文献多为个案报道，仍待进一步研究。PC恶性程度高，侵袭性强，早期肿瘤即会侵犯血管及远处转移且生长迅速，尽管进行早期手术，术后也容易局部复发，总体预后较差[2,3,16]。

综上所述，PC 是一种罕见的高度恶性肿瘤，具有侵袭性强、临床表现无特异性、术前诊断困难，预后较差等特点，其具体治疗方案目前尚无共识，应报道更多病例，提高对本病的诊断及治疗水平。