张林珍，刘光珍2，王爱梅3，李若瑜，潘国涛，秦竹梅

顽固性头痛是脑病科常见病、多发病，现代医学中慢性偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等均属于顽固性头痛范畴，其中慢性偏头痛是最常见的顽固性头痛，发病率高，且女性发病率明显高于男性，目前我国发病率为9.3%[1]。紧张性头痛病程冗长，可达10年以上[2]，终身患病率达37%～78%[3]。顽固性头痛反复发作，迁徙不愈，严重影响病人的生活质量与工作，且顽固性头痛病人罹患脑血管疾病的风险较正常人明显增加[4]。目前顽固性头痛发病机制尚不明确，相关研究表明，人体受到刺激或感染后，导致中枢神经系统受到相应刺激，引起神经递质释放和传递异常；同时血小板聚集率增高，降低血液含氧量，促使内皮素合成和分泌，导致脑部内外血管舒张及收缩功能异常，进而引发头痛[5]。目前临床上治疗以止痛、镇静、扩血管、营养神经等缓解症状为主，不能去除病根，停药后易复发，且长期服用索米痛片、头痛粉易造成肝肾功能损害等[6]。顽固性头痛属中医学“头风”“头痛”范畴，明代·王肯堂《证治准绳·杂病》云：“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也”。顽固性头痛病邪日久不除，随经入络，病邪在络，头痛反复发作，迁徙不愈，其病机乃本虚标实，治疗上采取“急则治其标，缓则治其本”的基本原则，可标本兼顾，在治疗顽固性头痛方面优势明显。

1 顽固性头痛的病因病机

头痛病因不外乎外感和内伤。《景岳全书·头痛》曰：“盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气”，顽固性头痛病程日久，时发时止，并无表证，故属于内伤头痛。内伤头痛多因情志不遂、饮食肥甘、跌仆损伤、体虚久病、房劳过度等因素，导致肝脾肾三脏功能失调，风、火、痰、虚、瘀等致病因素内生，顽固性头痛病程日久，久病成虚成瘀，瘀血阻滞脑络，“不通则痛”，反复发作，病程日久，络脉瘀血难以祛除，故成顽疾；“脾为生痰之源，肾为生痰之根”，脾肾功能失常，痰浊内生，痰浊上扰蒙蔽脑窍发为头痛，故“虚”“瘀”“痰”为顽固性头痛的主要致病因素。瘀血阻滞之痛证，临床上采用活血化瘀药、破血消癥药、补益气血药、健脾益气药、行气活血药等治疗疾病初期新生瘀血，辨证施药效果明确。然顽固性头痛病程日久，迁徙不愈，久病入络，使用上述药物效果欠佳，虫类药属血肉有情之品，其善走窜通达、破血行血、化痰散结、搜经剔络，对祛除深幽隐伏之邪，具有独特优势。叶天士作为络病学说鼻祖，认为初病气结在经，久病乃血伤入络，奠定“久痛在络”的理论基础；多数医家强调首选虫类药搜风剔络治疗顽痰瘀血在络的重要性，如叶天士认为“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏络逐邪”；吴鞠通曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不人，无坚不破。”现代药理研究表明，虫类药可促使脑府痰浊、瘀血的消散，畅通经隧，调和脑脉，发挥纠正微循环障碍，增加脑血流量的作用[7]。

2 顽固性头痛的主要证候

2.1 瘀血阻络 临床症状以头痛日久，反复发作，刺痛，痛处固定不移为主，可见明显瘀血舌脉象。当首选蜈蚣、全蝎、僵蚕、地龙搜风剔络，活血化瘀，同时配伍辛散通窍之细辛及引血下行之牛膝可增强虫类药活血化瘀之功，进一步缓减疼痛程度。

2.2 痰瘀阻络 病程日久，头痛为刺痛、闷痛，伴有头昏重、胸脘满闷痰蒙清窍之证，症状以午后至夜间明显，晨起活动后减轻，舌质暗或伴有瘀斑、瘀点，苔腻，脉滑或涩。痰瘀互结阻滞脑络引起的顽固性头痛，在首选虫类药搜风剔络祛除顽固性瘀血同时，重用驱除久痰顽痰药物如白附子、青礞石、胆南星等，方可奏共消久病入络之顽瘀顽痰。

2.3 络脉微型癥瘕 “微型癥瘕”瘀滞脑部络脉，临床症见：闪电样疼痛，头痛欲裂，夜间尤甚。舌脉象类似于瘀血阻络之征象。“微型癥瘕”学说是吕仁和等[8]在《内经》理论与临床实践结合基础上对糖尿病并发症发病提出的，认为由于糖尿病久治不愈，久病入络，瘀阻络脉形成“微型癥瘕”。“微型癥瘕”是络病形成过程中的病理产物，也是导致络病反复发作的关键病机，人体络脉网络全身，无处不在，机体脑部血运充分，微小络纵横交错，瘀血久病不能外祛，随经入络形成“微型癥瘕”，故表现出类似瘀血阻络头痛而较其更剧烈的临床症状。

2.4 肾虚血瘀 肾主精而生髓，髓通于脑；肾为元阴元阳，久病五脏六腑俱虚，势必及肾，肾损精亏，源头水断，髓不可生，髓海空虚，脑络失去精微滋润，脑络血液淤滞，入络之旧瘀难除，新瘀再生，加重入络之瘀血。故临床证见在瘀血头痛基础上，伴有明显腰膝酸软，全身乏力，疲倦，耳鸣耳聋等肾精亏虚证候群。当脑肾同治，选用虫类药同时兼顾补肾药疏通源头，以开气化源，取“非通无以导涩”之意。

3 辨治经验

3.1 辨证与立法体会

3.1.1 首辨瘀血入络之轻重 疼痛性质以锥痛、灼痛、钻痛为主，难以忍受，部位范围广泛，发作持续时间较长者，属瘀血入络重证，应加大虫类药搜风剔络作用，药味宜多，药量宜大，疗程宜久，浅尝辄止难以奏效；疼痛和缓，以隐痛、闷痛为主，疼痛部位较固定，范围局限者，发作持续时间短，属于瘀血入络之轻证，选用虫类药药味不可过多，用量不宜过大，疗程随病情逐渐缓减而缩短。

3.1.2 再辨瘀血入络之部位 按照六经辨证，顽固性头痛瘀血多积聚于少阳经、太阳经、厥阴经、阳明经，无论瘀在六经中的哪一络脉，使用全蝎、蝉蜕、地龙、蜈蚣、僵蚕等虫类药搜风通络至关重要，兼配伍选用不同的“引经药”。

3.1.3 三辨气血阴阳之盛衰 顽固性头痛，病程日久迁徙不愈，多数耗伤人体正气，机体气、血、阴、阳虚衰均导致络脉瘀血形成或减弱祛瘀效果。张介宾《质疑录》强调：“凡属诸痛之虚者，不可以不补也”，提出“不荣则痛”理论，择方谴药时，辨清机体气血阴阳之盛衰，并施以补益药物，注重扶正以逐瘀。气虚明显者，在虫类药基础上加黄芪、白术、党参等补气行血而化瘀；血虚明显者，加用当归、熟地、何首乌等补血活血助血行；阳气偏衰者，当配伍桂枝、细辛、吴茱萸等温通经脉，以推动血液运行；阴液偏衰者，加黄精、墨旱莲、鳖甲等滋补肝肾、滋阴潜阳，软坚散结药物以增强虫类药活血化瘀之效等。

3.2 择方谴药体会

3.2.1 注重药物配伍 虫类药治疗顽固性头痛主要作用以破血行血、化痰散结、搜经剔络祛除病邪为主，扶助正气之力较弱，“久病多虚”，祛除顽痰顽瘀时，一定注意“祛邪不伤正”“扶正以祛邪”，谴方用药必须辨证配伍使用其他补益药物。虫类药治疗瘀血阻络顽固性头痛，病程长达数年甚至几十年者，须与破血消癥药物三棱、莪术配伍，三棱入血分，破血之力强；莪术偏走气分，善于破气，对体虚瘀血久留不去，血瘀气结之重症，配伍黄芪、党参等效果尤甚，虫类药与之配伍使用可明显增强祛瘀祛痰之效。

3.2.2 注重药物大小和烈性 虫类药，味辛，善走窜通达，药性猛烈，病久正虚或体质虚弱病人，药味宜少，药量要小，配伍扶正补益气血之品以图缓攻。虫类药辛散走窜，药性骏猛，且有毒性，孕妇当禁忌使用。过敏体质者用药期间需注意观察有无隐疹、哮喘等发生，若有过敏症状应及时停药并救治。虫类药物尽可能炮制后入药，可一定程度减弱毒性，制成丸、散、片剂，既可减轻药量、节约药材，还减少病人的恐惧心理等。

4 小 结

虫类药治疗顽固性头痛临床效果显著，但药性骏猛，多具有毒性，故临床使用须谨慎，严格遵循中医整体观念和辨证论治两大基本原则，同时注重现代药理学研究结果，辨病与治疗兼顾，药物个性与机体体质各异兼顾，不可盲用。