仇丽珍

开封市中医院 外科,河南 开封475000

下肢静脉血栓是骨外科在内的外科术后并发症之一,与手术损伤程度和自身年龄、血脂等多种因素相关。在临床实践中,骨外科术后出现下肢可见静脉的血栓比较多,而且这些并发症会严重影响外科患者的伤情好转和预后转归,因此预防下肢可见静脉的血栓成为临床护理上的关键,也是困扰临床医护人员和患者的难点[1-2]。医用血栓弹力袜在预防静脉血栓方面得到公认,但在高胆固醇血症患者易出现下肢可见静脉的血栓的患者效果如何尚无相关数据报告。本研究为前瞻性研究,应用血栓弹力图和常规凝血系列评估两组凝血参数,通过彩超收集下肢可见静脉的血栓并计算患者发生的数量及发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集开封市中医院2017年7月至2019年10月骨外科术后高脂血症患者113例,随机分为两组:血栓弹力袜干预处理组58例,常规护理55例。其中男性79例、女性34例,年龄26～73岁,平均52岁。研究入组的患者同时合并高胆固醇血症(或高甘油三酯血症)。

1.2 方法

1.2.1 深静脉血栓的诊断

随机入组的骨外科术后高脂血症患者可诊断或高度怀疑下肢可见静脉的血栓。包括皮肤深色,浅静脉出现怒张,体温显著升高,下肢酸痛肿胀,活动明显受限或Homan阳性,可能存在下肢可见静脉的血栓。确诊用深静脉彩超检查。

1.2.2 血栓弹力袜干预处理

首选测定患者的脚踝最细处,另外测定胫骨结节下10 cm最粗处周径,根据最细处和最粗处两个值进行个体化选择血栓弹力袜。血栓弹力袜干预处理组患者术后24 h即应用个体化的血栓弹力袜,仅在进行洗脚等情况下卸载。要求血栓弹力袜压力由下至上按照梯度降低。部分严重患者可考虑辅助使用仪器,比如采用空气波形式压力治疗仪。

1.2.3 一般护理

在对照组和干预试验组两组患者均进行一般护理。其中包括将下肢抬高并达到超过近心端水平,促进小腿静脉血液回流,建议进行抬腿升高训练早晚各1次,鼓励进行下床活动。

1.2.4 凝血系列和血栓弹力图检测

1) 常规凝血参数检测:本研究应用CA1500全自动血凝仪进行监测,检测指标分别包括凝血酶原时间(PT值)、活化部分凝血活酶时间(APTT值)、纤维蛋白原(FIB值)浓度和凝血酶时间(TT值)。

2) 血栓弹力图TEG检测:本研究应用美国Haemoscope 公司生产的TEG仪,分别监测指标并能得出反应时间(R值)、凝血时间(K值)、最大振幅(MA值)、Angle角。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0进行统计学分析。血栓弹力图干预护理组与对照组两组之间采用χ2检验比较深静脉血栓发生率,采用t检验进行凝血系列两组比较,文中以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓弹力袜极大减少深静脉血栓发生率

在113例骨科术后高脂血症患者中,血栓弹力袜干预处理组58例和常规护理55例,结果显示采用血栓弹力袜的干预护理患者的下肢可见静脉的血栓发生率显著低于常规护理组(8.62%vs 29.09%,χ2=5.05,P=0.025),差异具有统计学差异。这在临床极大改善骨外科患者的深静脉血栓的发生,并且在具有高脂血症等合并症高危患者中,其疗效尤为显著。单因素分析结果显示,年龄、BMI和是否应用血栓弹力袜是影响下肢静脉血栓发生的影响因子(年龄≥60岁vs 年龄＜60岁,HR=1.32,P=0.049;BMI≥30 vs BMI ＜30,HR=1.52,P=0.044;血栓弹力袜应用vs 未应用患者,HR=2.31,P=0.017),多因素分析结果显示应用血栓弹力袜和BMI是下肢静脉血栓发生的独立影响因子(血栓弹力袜应用vs 未应用患者,HR=2.04,95%CI=1.19～4.41,P=0.023;BMI≥30 vs BMI＜30,HR=1.46,95%CI=1.03～2.32,P=0.047)。

2.2 血栓弹力图灵敏动态反映凝血状态

与对照组相比,采用血栓弹力袜干预护理的骨科术后高脂血症患者血栓弹力图TEG检测的R值低(R值:1.03±0.32 vs 1.24±0.18,P＜0.05)。与对照组相比,采用血栓弹力袜干预护理的骨科术后高脂血症患者血栓弹力图TEG检测的MA值极大减少(55.43±5.18 vs 65.83±7.13,P＜0.05)。

3 讨论

本研究旨在讨论骨科术后高血脂特殊人群运用血栓弹力袜护理在骨科术后的患者中预防下肢静脉血栓的效果评估。结果显示血栓弹力袜护理干预后,高血脂患者经骨科术后的下肢静脉血栓发生率得到显著降低,为临床上改善骨科术后并发症提供较好的护理干预措施。下肢可见静脉的血栓是骨外科常见术后并发症之一,在临床实践中常见患者在术后的短时间内出现下肢深静脉血栓,尤其是携带高血脂、糖尿病和冠心病等高危因素的患者,其并发症的出现在一定程度上也严重影响患者的预后和临床转归。所以,其早期预防下肢可见静脉的血栓成为临床护理上的关键,对于患者的治疗和转归至关重要。但是,下肢静脉血栓在临床的发生率并没有因为抗凝药物应用而得到显著降低,这也是困扰临床医护人员和患者的难点[1]。尤其是高血脂合并症的患者目前在临床骨科诊治的患者中尤为常见,患者能规范应用降血脂药物并不理想。因此,针对高血脂患者的治疗与非高血脂患者在骨科术后预防并发症方面是否治疗和护理策略需要一致,还有待于相关研究结果证实。医用血栓弹力袜在预防静脉血栓方面已得到专家、临床医护人员及患者的认可,但在高胆固醇血症患者易出现下肢可见静脉的血栓的患者疗效尚无相关数据报告。传统凝血4项和血常规等检测在评估凝血状态的缺点在于无法反映凝血全貌,仅体现凝血过程中的其中一个阶段,而血栓弹力图可以动态连续地反映患者体内凝血功能的动态状态。

本研究的113例骨科术后患者中,均合并高脂血症高危因素,采用血栓弹力袜的干预护理患者的下肢可见静脉的血栓发生率显著降低。结果说明其有效改善下肢静脉循环,有助于缓解其血栓形成的发生。高胆固醇血症易导致血液高凝等不利因素,循环血流减缓并伴有肌肉压力性挤压血管,共同所致下肢可见静脉的血栓出现[3-4]。本研究显示干预处理采用血栓弹力袜可有效降低其所致的下肢可见静脉的血栓发生率,且血栓弹力图另有全血血样取量少和动态完整性监测凝血全过程的优势,弥补了常规凝血检测的不足,更好地反映了机体的全凝血过程,对于骨科术后高脂血症患者的凝血状态监测具有重要作用。既往研究显示,微创与开放手术的血小板和凝血纤溶系统变化两者差距不大,但是微创手术存在更多比例的PT和APTT的异常[5],两者差异评估还有待于精细化,其中重点应该比较两者术式后的R值变化,为临床上的术后并发症诊治和护理干预意义更大。在进行血栓弹力袜的处理同时,可以考虑应用抗血小板药物的干预处理,其中包括阿司匹林或者氯吡格雷,双抗治疗在冠心病等患者中应用较广泛。在长期卧床的骨外科术后患者,由于合并高胆固醇血症或者存在血脂异常的患者,尤其是这部分患者更推荐进行血栓弹力袜干预,需要规范化处理。

综上所述,采用血栓弹力袜在骨科术后高脂血症患者可减少深静脉血栓发生率,建议适当采用血栓弹力袜避免深静脉血栓的生成,在高胆固醇血症患者中效果尤为显著。