申 飞皮百木

开封市中心医院 眼科,河南 开封475000

丝状角膜炎是一种角膜慢性疾病,裂隙灯检查可发现丝状物呈短尾状,长度不一,与角膜表面相连,病灶之间的角膜上皮细胞正常,但有时可以看到表层点状角膜病变,这是因为丝状物是泪液缺乏型干眼最常见的并发症[1-2]。丝状角膜炎长期治疗常无效并且容易复发,主要由于其发病机制仍不太清楚。目前的治疗方法主要是机械去除丝状物再补充人工泪液,人工泪液中的防腐剂成分可能会加重上皮细胞毒性,延缓其愈合,从而导致新的丝状物形成。睑板腺熏蒸按摩是治疗干眼的有效方法之一,有效的治疗可以促进睑脂溶解利于睑板腺分泌物排出,改善泪膜稳定性,减少眼表泪液蒸发,缓解泪膜水样液缺乏性干眼的症状。我们采用睑板腺熏蒸按摩联合角膜浅基质层针次术治疗反复发作性丝状角膜炎,观察其治疗效果,先报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年6月在我院就诊治疗的15例(26眼)丝状角膜炎患者,其中男性6例(8眼)、女性9例(18眼),年龄42～75岁,平均年龄(63.2±4.0)岁。纳入标准:在我院确诊为丝状角膜炎,经常规治疗至少2周,无主观和客观症状的改善。患有沙眼、泪囊炎、睑缘炎、过敏性结膜炎,急性病毒性角结膜炎,复发性糜烂,长时间使用眼罩、眼睑下垂或有在过去3 mon内有任何眼科手术者排除在外。我们的研究由开封市中心医院的人类研究伦理问题委员会审核并批准。

1.2 治疗方法

使用50℃水蒸气对患者双眼睑进行熏蒸10 min,2次/d,持续3 d,棉签清洁睑缘,将眼睑垫板涂抹红霉素眼膏后轻置于上穹窿内,撑起眼睑,用玻璃棒从睑缘远端顺睑板腺方向向睑板腺开口处按摩至清亮液体排出。结膜囊内点滴奥比卡因滴眼液,用平滑头的玻璃棒去除丝状物,将四号半针头制成截囊针形状,尖端长约0.3 mm,用针头垂直于角膜上皮穿过前弹力层至浅基质层密集针刺,针刺范围为丝状物基底部直径2 mm内,针刺间距0.5 mm。生理盐水冲洗结膜囊,给予左氧氟沙星及贝复舒滴眼液点眼。

1.3 术后观察

分别于术前1 d、术后1周、术后1 mon对患者进行问卷调查及眼表检查。调查的症状包括眼红、眼睛疲劳感、分泌物、异物感、干涩、疼痛、视力模糊、发痒、畏光,每项评分情况由轻到重为0～5分,共50分。眼表检查利用Keratograph非侵入性眼表综合分析仪在暗室测量:受检者下颌置于下颌托上,平视前方,中心点对准瞳孔;待患者瞬目适应光强度后,嘱患者保持睁眼状态,进行测量。①泪河高度(TMH),拍摄患者下睑缘泪河图像,用内置测量工具测量瞳孔下方随机3个位点泪河高度,取平均值。②平均泪膜破裂时间(NITBUTav),患者瞬目后,保持睁眼状态记录泪膜平均破裂时间。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析,计量资料以()表示,数据比较采用单因素方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷调查评分

入选患者分别于术前1 d、术后1周、术后1 mon进行问卷调查评分,分别为46.37±1.45、30.26±3.37、24.72±2.48,F=28.76,P＜0.05,差异有统计学意义。

2.2 NITBUTav和TMH测量

丝状角膜炎患者的干眼症状经治疗后明显好转,术前1 d、术后1周、1 mon分别测量NITBUTav,分别为2.40±1.33、6.75±1.78、7.96±1.66,F=73.48,P＜0.05,差异有统计学意义。术后1 d、1周、1 mon分别测量TMH,分别为0.12±0.06、0.24±0.11、0.27±0.09,F=16.81,P＜0.05,差异有统计学意义。

2.3 丝状物复发情况

术后1周丝状物复发者占5例(8眼),占总眼数的30.77%,术后1 mon丝状物复发者占2例(2眼),占总眼数的7.69%

3 讨论

丝状角膜炎是一种慢性疾病,与眼睑、眼表上皮和泪膜功能异常有关,常继发于干眼、角结膜炎、眼部手术后、复发性糜烂、上睑下垂、斜视等[3-5],为了得到彻底治愈,一定要考虑其病理生理机制。在组织学上丝状物是由中心的黏液核心和周围退化的上皮细胞组成,在丝状物基底部有分散的炎症细胞和成纤维细胞群,提示丝状角膜炎是由于基底上皮、上皮基底膜或两者共同损坏引起[6-8]。在正常健康的眼表,泪膜与眼表上皮的相互作用维持在精细的平衡,而在丝状角膜炎的眼睛,这两种主要因素,即泪膜和角膜上皮遭到破坏,对角膜丝状物的形成是必需的。我们针对病因同时对丝状物形成的2个致病因素进行干预,睑板腺熏蒸按摩改善泪膜稳定性,角膜浅基质层针刺刺激新的基底膜形成,防止上细胞反复脱落,探讨其治疗效果。

睑板腺功能障碍(MGD)与睑缘炎、干眼及其他眼表疾病互相影响,互为因果。国内资料[9]显示85%的干眼患者都与MGD相关。睑板腺熏蒸可帮助软化油脂,按摩可疏通堵塞的睑板腺,改善泪膜脂质层,提高泪液质量。我们研究中发现治疗后1周及1 mon的NITBUTav明显增加,比较分析有统计学意义,提示泪膜脂质层质量明显好转;下方泪河为角膜表面泪膜的形成和稳定提供支持,其高度的变化在一定程度上反映了泪液水样层质和量的变化,术后1周及1 mon的TMH逐渐接近正常值,比较分析有统计学意义,提示睑板腺薰蒸按摩减缓泪液蒸发达到了预期效果。

角膜上皮细胞的增殖能力非常强,针刺间距保持0.5 mm可形成众多角膜“上皮岛”使上皮层与基质层充分接触,刺激新的基底膜形成,从而促进上皮细胞的健康再生[10-15]。

在我们的研究中所有15例患者最常见的不适症状是异物感、畏光、流泪,治疗1周后15例患者的症状有明显改善,但仍有2例患者存在干涩、异物感,并且在治疗1 mon后丝状物复发,眼表检查提示严重干眼症,给予绷带式软性角膜接触镜联合人工泪液及速高捷凝胶点眼治疗,3 mon后症状完全缓解。这可能是因为严重的干眼患者基础泪液分泌受限,所以建议所有患者要有3 mon的随访期。患者经治疗后丝状物消失,泪膜破裂时间延长,泪河高度增加,说明眼表的微环境有了明显改善。同时角膜上皮不仅消除了症状,有利于对角膜光滑折射表面的形成也促进了泪膜恢复。泪液质和量的提高稳定了泪膜,从而形成一个光滑的折射面,显著提高患者的视觉质量。