张洺

河南沈丘县人民医院普外科 沈丘 466300

急性结石性胆管炎的病因是结石引起的胆管梗阻，典型症状是胆绞痛、寒战高热和黄疸(Charcot三联征)[1]。若干预不及时可迅速发展成急性重症胆管炎，对患者生命安全造成严重威胁[2]。2016-01—2018-02间，我们对36例急性结石性胆管炎患者实施腹腔镜联合胆道镜(双镜)胆总管探查T管引流术并对其临床资料行回顾性分析，以评价其疗效及可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料本组36例患者的病史、症状和体征、实验室和超声、磁共振胆胰管成像(MRCP)检查结果符合诊断标准[3]。肝内胆管无结石及狭窄。无胆总管引流减压手术史及全麻和双镜手术的禁忌证。患者均签署知情同意书。男22例，女14例；年龄25～73岁，平均48.19岁。病程0.7～8 a，平均3.92 a。

1.2方法患者入院后迅速完成各项术前检查。实施抗感染、对症处理及支持治疗。气管插管全麻，取头高脚低位。采取常规4孔法施术。首先分离出Calot三角显露出胆总管，在其前壁做10～15 mm纵切口，用抓钳取出引起梗阻的结石，以迅速降低胆道内压力。胆总管内置入胆道镜探查，酌情分别采取抓钳、网篮、钬激光及冲洗法行取(碎)石。胆道镜探查确认肝内外胆管无狭窄及结石残留后，切除胆囊，放置T管，缝闭胆总管切口。经T管注水切口出无渗漏后，将T管和Winslow孔处的引流管引出固定。取出标本袋，排出CO2、撤镜，关闭戳孔。术后继续行抗感染、对症处理及支持治疗。

2 结果

本组均成功完成双镜手术。手术时间66～128 min,平均96.05 min；术中出血量20～80 mL，平均28.25 mL；疼痛和发热均于术后48 h内消失和恢复正常，黄疸均于术后1周内逐渐消退；术后下床活动时间1～2 d,平均1.31 d；肛门恢复排气时间1～3 d,平均1.31 d；腹腔引流管留置时间3～7 d,平均3.31 d。术后发生胆漏3例(8.33%)，均经腹腔引流管引流后愈合。住院时间6～18 d, 平均11.32 d。术后4～6周经T管造影，33例未见异常，顺利拔管。3例结石残留的患者于术后6～8周应用胆道镜经T管窦道成功取石。术后随访1～3 a，复查超声及MRCP，未发现胆管结石复发。

3 讨论

肝外胆管结石一般无症状或仅有上腹不适，但当结石引起胆管梗阻时，便出现典型的Charcot三联征，即胆绞痛、寒战高热和黄疸。但研究指出，Charcot三联征对于诊断急性胆管炎的特异性可高达95.6%[4]。但是单凭Charcot三联征无法对急性胆管炎的病因做出诊断，尤其是对急性结石性胆管炎无法确定结石的大小、部位、数目、性状及肝内外胆管有无狭窄、扩张的程度及通畅情况等，敏感度较低。因此必须辅助影像学检查。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)虽可显示肝内外胆管的病变部位、范围、程度，但均属于有创检查，有一定的相关并发症。故目前超声、CT联合MRCP检查因具有无创，以及高准确率、特异性和敏感度等优势，已成为急性结石性胆管炎的常规辅助检查手段[5]。

急性结石性胆管炎发作时如胆管梗阻未及时解除，胆管内细菌引起的感染未得到控制，可逐渐发展为急性重症胆管炎(ACST)，除具有Charcot三联征外，还有休克、神经中枢受抑制表现(Reynolds五联征)。如不迅速引流减压，可严重危及患者的生命。内科常用的方法有内镜Oddi括约肌切开术(EST)和内镜鼻胆引流术(ENBD)。EST破坏了Oddi括约肌的结构和功能，易引起逆行胆道感染。ENBD对高位结石引起的梗阻，引流减压效果不肯定。而且两者均需要后续手术(胆囊切除及胆总管结石取石术)。外科采用的胆总管探查T管引流术，不但可迅速取出引起的梗阻的结石，引流减压效果肯定，而且可同期切除含有结石及炎症的胆囊。近年来，随着腹腔镜和胆道镜技术的不断发展，双镜胆总管探查T管引流术因具有创伤小及术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优势，已成为治疗急性结石性胆管炎的首选术式[6]。

本组36例患者均成功完成双镜胆总管探查T管引流术。疼痛和发热均于术后48 h内消失和恢复正常，黄疸均于术后1周内逐渐消退。术后3例发生胆漏的患者均经腹腔引流管引流后愈合。术后经T管造影，3例结石残留的患者于术后第8～10周应用胆道镜经T管窦道成功取石。术后随访1～3 a，均未见结石复发，效果可靠。我们体会：(1)入腹后尽快将胆总管游离后切开，并以抓钳取出引起梗阻的结石，快速将感染的胆汁引流出，有效控制胆道内压力。之后胆道镜行胆总管探查，并通过网篮、超声或激光碎石，以及加压冲洗等措施提高结石取净率。(2)对于病情程度重、无法耐受长时间手术的危重患者，不必勉强取净石而增加手术创伤，达到引流减压的目的后迅速结束手术，残石可在术后6周左右待其病情得到有效控制后，经T管窦道采用胆道镜取出。(3)应依据胆总管的内径遵循“短、粗、直”的原则放置T管。放置T管后，常规行注水试验，以确认胆总管前壁切口缝合处无渗漏。(4)术后常规在小网膜孔处放置腹腔引流管，减少胆漏发生风险。(5)术后加强T管的管理，防止扭曲、受压及非计划拔脱。