石结武 陶凌松 周林玉 刘应清 徐磊 丁维

肾结核发病率仅次于肺结核。近年来，多种因素导致的非典型肾结核明显增加，早期诊断较为困难，大部分患者就诊时已经发展为中晚期，给临床诊治带来了极大的困难。笔者就近6年收治的52例肾结核诊治难点作一分析，以期为临床诊治提供参考，现报道如下。

1 临床资料

芜湖市第二人民医院2014年7月至2019年10月收治肾结核患者52例，其中男26例，女26例；年龄14～74（42.0±13.4）岁；结核位置：左肾 28 例，右肾 24例；初诊到确诊时间为5 d～15个月，中位时间为3.5（2.0，5.0）个月。就诊原因：36例患者因反复尿频、尿急、尿痛或伴血尿6～15个月，曾在外院就诊且均诊断为慢性膀胱炎，行抗感染治疗疗效不佳而入院；5例患者因合并输尿管结石，反复出现肾绞痛2个月入院；4例患者因反复腰痛合并发热2～4周入院；1例患者因体检发现肾积水入院；6例患者因体检发现肾自截而就诊，入院前无任何不适。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

2 诊治经过

本组患者中，36例有典型的尿路刺激症，16例症状不典型；初诊误诊率为86.5%（45/52）。36例症状典型的患者中，尿常规示pH为5.0～6.6，尿蛋白升高21例（58.3%），尿白细胞阳性28例（77.8%）；结核菌素试验阳性21例（58.3%）；尿结核杆菌检测阳性17例（47.2%）；PCR结核菌检查阳性19例（52.8%）；B超检查提示肾结核病变6例（16.7%）；CT检查提示肾结核病变28例（77.8%）；静脉肾盂造影检查提示典型肾结核征象31例（86.1%）。经综合判断，36例患者均符合肾结核改变。采用正规的抗结核治疗1年后，3例患者因患肾进行性破坏而行患肾切除术，另33例患者治疗效果良好。

16例症状不典型的患者中，5例肾绞痛及1例肾积水患者入院后完善CT及静脉肾盂造影检查，提示有典型的肾结核病变，结核菌素试验、尿结核杆菌检测、PCR结核菌检查均阳性；4例腰痛伴发热患者在抗感染治疗效果不佳后完善上述检查确诊；6例肾自截患者临床诊断为肾结核，入院后完善上述实验室检查后确诊。该16例患者确诊时患肾已经严重破坏，均予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺抗结核治疗2周后行患肾切除术。

3 讨论

肾结核是最常见的肺外结核[1]，其发病率在肺结核高发地区达73%[2]。肾结核的典型症状有尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、脓尿、发热和盗汗等[3]，早期给予正规治疗的效果良好。目前，非典型肾结核所占比例越来越高，这不仅增加了肾结核早期诊断的难度，也给治疗带来了极大的困难。尤其是晚期肾结核患者，单纯药物治疗的效果较差，或易发生药物难以控制的并发症，因而需要采取手术治疗[4]。但是如果结核肾周及肾蒂粘连严重，手术难度往往较大，风险较高。笔者就肾结核诊治过程中的难点总结如下。

在诊断方面，本组患者中36例有典型的尿路刺激症，入院前就诊于多家医院均诊断为慢性膀胱炎，治疗效果不佳，延误了治疗的最佳时机。因此，泌尿外科医生应提高对肾结核早期症状的认识与重视，减少误诊。部分肾结核患者合并泌尿系非特异性感染，这会掩盖肾结核症状，但经抗感染治疗后症状缓解，有助于提高肾结核诊断率。部分患者临床表现并不典型，临床症状轻微，甚至毫无自觉症状[5]。不典型的肾结核早期诊断较为困难，通过实验室检查或影像学检查无法做到正确的判断[6]。对于高度可疑患者，建议完善尿结核杆菌检测、PCR结核菌检查、结核菌素试验以及泌尿系超声、CT、静脉肾盂造影检查。本组患者中不典型肾结核16例，这些患者因早期未得到正规治疗，肾脏病变往往较为严重，最后需行患肾切除术。笔者归纳了导致肾结核症状不典型的相关因素：（1）长期应用广谱抗生素[7]或部分肺结核患者治疗不规则而引起结核菌毒力发生改变，导致结核杆菌变异；（2）部分肾结核患者合并泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生等疾病，掩盖了肾结核症状；（3）一些患者因早期出现输尿管狭窄、闭塞或坏死脱落组织而堵塞了输尿管，结核性脓尿暂时不能流入膀胱导致无明显的膀胱刺激症状[8]。

在治疗方面，早期肾结核患者经正规抗结核治疗后效果一般较好，但是多种原因导致的结核菌耐药增多，也会增加早期诊治的困难，影响治疗效果。笔者归纳了结核菌耐药的几种原因：（1）滥用广谱抗生素，或肺结核治疗不规则，导致结核菌发生变异；（2）肾结核的药物治疗周期较长，部分患者不能耐受；（3）未密切随访，不能及时关注到因耐药导致的疾病进展。本组有3例早期病变患者，经正规抗结核治疗后疾病进展，最终行手术治疗，可能与耐药有关。

此外，本组患者初诊误诊率高达86.5%。那么，如何降低初诊误诊率呢？笔者结合自身临床实践经验，总结了以下4点供参考。（1）对于有尿路刺激症且反复发作的患者，需要排除肾结核的可能，建议完善尿结核杆菌检测、PCR结核菌检查、结核菌素试验以及泌尿系超声、CT、静脉肾盂造影检查，尤其是静脉肾盂造影检查，若提示肾盏模糊、不规则，应怀疑早期肾结核[9]。（2）对于有肺结核或其他器官结核病史、反复出现腰部不适或排尿不适的患者，应完善上述肾结核相关检查。（3）对于不明原因的肾积水患者，需要排除肾结核。本组有1例因肾积水入院患者，入院后检查证实为肾结核。（4）影像学检查发现肾脏不规则钙化者，也需要排除肾结核。

综上所述，肾结核初诊误诊率较高，诊治难度较大，特别是非典型症状患者。泌尿外科医生应详细询问患者病史、既往史、接触史，完善尿常规检查；对于高度可疑肾结核患者，完善尿结核杆菌检测、PCR结核菌检查、结核菌素试验以及泌尿系超声、CT、静脉肾盂造影检查。一经确诊，即给予正规的抗结核治疗，密切关注疾病进展，及时发现耐药；对于肾脏破坏严重者，经抗结核治疗后及时行患肾切除术。