奚卓，杨旸，李新星，刘静，刘云会

（中国医科大学附属盛京医院第一神经外科，沈阳 110004）

在进行幕上深部病变切除手术的过程中，往往需要借助牵开装置来获得清晰稳定的视野，达到充分暴露病变的目的。目前常用的牵开装置为金属脑压板，但其持续牵拉往往会使脑组织局部受力不均，造成局部出血或挫伤等，因此，越来越多的新式牵开器被发明并应用于临床［1］。我科参与了一种新型颅脑手术用管状牵开器的临床试验，证明其在开放术野及对脑组织保护方面具有独特的优越性。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象：本研究为多中心、随机、开放、阳性平行对照、优效性验证设计临床试验。收集我科2016年9月1日至2016年10月31日符合入组标准的患者共16例，按照随机表随机分配为实验组与对照组。实验组应用一次性颅脑手术用管状牵开器行术中牵开，对照组应用金属脑压板牵开方式。

本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会审查通过，所有入组患者及家属均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄18～75岁，性别不限；（2）经CT检查临床确诊为需进行颅内手术的脑皮质下脑实质内或脑室及颅底内病变；（3）患者及家属服从主管医师提出的方案，自愿接受本研究，并已签署受试者知情同意书。排除标准：（1）脑疝晚期；（2）伴有严重内脏疾病及手术禁忌证；（3）孕妇及可能妊娠者；（4）颅内动脉瘤血管畸形；（5）严重凝血障碍、晚期颅内肿瘤、致死性系统疾病；（6）患者或其家属拒绝手术；（7）主治医师判断为不合适的患者。

1.1.2 器材：本研究所用一次性颅脑手术用管状牵开器（图1）由临床试验申办方“深圳市擎源医疗器械有限公司”提供。产品型号为柔性牵开器QK-18L22、预定位牵开器QK-06S18、管状脑压板YB-5015。专利号为201520913056.6。

图1 一次性颅脑手术用管状牵开器成品结构示意图（图片来自产品使用说明书）Fig.1 Schematic illustration of tubular retractor for brain surgery（picture from product manual）

1.2 一次性颅脑手术用管状牵开器使用方法（图2、3）

1.2.1 术前准备：应用肝素盐水全面冲洗牵开器；球囊端放于低位，用注射器经连接器缓慢注入生理盐水，待球囊部位出现可见膨胀时缓慢回抽，重复多次直至空气排完为止；将针头管向前推入，针头管上的锁拴旋入到联结器缺口内锁住，此时球囊伸长，完成球囊延伸。见图2。

图2 球囊延伸前后（图片来自产品使用说明书）Fig.2 Before and after balloon extension（picture from the instruction manual）

1.2.2 送入预定位牵开器：将注射器定好容量，从骨窗开口处将预定位牵开器送入，反复扩张皮层。

1.2.3 送入柔性牵开器：皮层扩张完成后，撤出预定位牵开器。将注射器定好容量，从骨窗开口处将柔性牵开器送入，到达预定位置。

1.2.4 充盈与扩张柔性牵开器：使用注射器缓慢注入液体，反复注入和抽出。过程中须密切关注充盈情况和充盈压力。出现异常情况立即停止，并采取补救措施。

图3 牵开器使用过程Fig.3 Retractor using process

1.2.5 送入管状脑压板：扩张完成后将管状脑压板套在柔性牵开器前端，缓慢推入扩张好的通道内。推送过程中适当对球囊充盈和收缩，可使管状脑压板更易于进入。

1.2.6 撤出柔性牵开器：管状脑压板到达预定位置后，排出柔性牵开器球囊内液体后即可将其撤出。

1.3 术后评估

记录2组患者的术中出血量、病灶残余、皮肤切口长度、皮层切口面积、是否留置引流管、是否去骨瓣、格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）。所有入组患者术后24 h内复查头CT，明确是否出现手术创道相关脑梗死、脑出血、颅内感染以及重要结构损伤。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析，计量资料用表示，采用t检验进行比较，计数资料用绝对值或构成比表示，采用χ2检验进行比较，以双侧检验P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在术中出血量、病灶残余、有无引流管、是否去骨瓣、头皮切口长度及术后GOS评分等方面无统计学差异。实验组皮层切口面积显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示实验组平均皮层损伤小于对照组。所有患者术后24 h复查头CT，均未见手术创道相关脑梗死、脑出血等。见表1，图4。

3 讨论

手术切除病变是治疗大脑皮层下或深部脑组织病变（如胶质瘤、海绵状血管瘤、基底节脑出血等）的终极目标，但更多保留皮层及功能区的功能却是决定患者预后及其能否回归社会的关键因素。因此，手术入路的选择、皮肤切口的设计、骨瓣的大小等均是神经外科医生术前需要思考的问题。手术中需要避开皮层表面的重要动静脉，考虑能否减压充分，甚至需要考虑切口的美观。而深部脑组织病变往往皮层结构完好，功能健全，所以不得不经皮层入路切除病变的时候，如何保护皮层功能，减少脑组织损伤，是决定术后是否会出现医源性功能损伤的关键。目前，临床上常用的手术方法是应用双极电凝切开部分皮层，然后应用金属脑压板进行牵拉，牵开满意后用牵开器固定脑压板。手术过程中，为了减少脑组织牵拉时间或者调整角度以更充分暴露病变，需要间断地松开牵开器并重新牵拉，这种锐性的牵拉及调整有时会对脑组织造成不必要的挫伤，尤其是在伴随严重脑肿胀或出血控制不满意，不能间断松开牵开器的时候。当手术结束撤出牵开器及脑压板，取下皮层表面棉片时，需要滴水润滑，即便如此，有时仍会出现脑组织或皮层与棉片粘连，导致损伤的情况［2-5］。

表1 2组临床资料和评估指标对比Tab.1 Comparison of clinical data and evaluation indicators between two groups

图4 右侧颞叶病变手术前后CT影像Fig.4 CT images of right temporal lobe lesions before and after surgery.

本研究所用管状牵开器根据脑组织的潜变特性设计，通过预定位牵开器及柔性牵开器的序贯使用，缓慢柔性地牵开脑组织。当导入管状牵开器后，被牵拉的脑组织受力均匀，无需反复牵拉，在精确扩张实现工作通道满意的基础上，减少皮层损伤范围及脑组织牵拉，最大限度保护皮层，减少医源性并发症的发生。本研究结果显示，实验组皮层切口面积＜1 cm25例，1～＜4 cm23例，而对照组皮层切口面积1～＜4 cm24例，4～9 cm24例，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在脑皮层保护方面，缓慢柔性扩张皮层后导入管状牵开器较传统的金属脑压板更有优势，这对于脑组织深部病变的切除非常重要，是保留皮层功能的关键。在操作体会方面，该牵开器在柔性扩张皮层及导入管状牵开器时需双人操作，术者固定牵开器，助手进行反复的扩张，当管状牵开器导入成功后，可以连接常规的床旁固定装置，然后术者在建立的手术通道内进行操作。整个过程简捷、安全。易国庆等［6］报道了一种管状牵开器在高血压脑出血患者中的应用，并得出与本研究相同的结论，管状牵开器血肿清除率与传统牵开器无统计学差异，但皮层造瘘长度明显短于传统牵开器。同样，许志剑等［7］在关于管状牵开器临床使用的研究中证实，在肿瘤切除率及血肿清除率方面，管状牵开器与传统牵开器无统计学差异，但却可以明显改善术后GOS评分。但他们使用的管状牵开器需切开至少1 cm的皮层才能导入牵开器，而本研究使用的柔性扩张方法，充分利用了脑组织的顺应性，减少了对皮层的破坏。

本研究仍然存在不足之处，如研究样本例数较少。但该牵开器目前已应用于临床，随着样本量的积累与扩大，相信必将产生更完善的统计结果。

总之，本研究所用柔性扩张管状牵开器操作简单、安全，在保护脑皮层方面有其独特的优越性，值得在临床上推广。