王剑 张鑫

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复科 成都 610041

近年来，即刻种植在口腔种植领域得到了越来越广泛的应用。研究[1]表明，即刻种植临床成功率与传统的延期种植相当，并且患者所受手术创伤明显减小，治疗周期也显著缩短。然而，即刻种植仍存在着一些不可预期性。比如在种植体植入后，周围均存在不同程度的软硬组织变化[2-3]。尤其是在前牙唇侧区域，由于骨板较薄，在拔牙6～7个月以后，29%～63%的患者发生水平向吸收，11%～22%的患者会发生垂直向吸收[4-5]。这样的组织改变使得种植手术的不可预期性大大增加，美学效果也很难得到保证。

为了避免软硬组织改变，临床医生和科研人员提出了不同的解决方案。例如，将种植体植入最适的三维空间位置[6]，种植体植入时或植入前使用软组织移植，植入骨替代材料或同时使用骨膜来保留牙槽嵴[7]。然而，这些方法都不能完整保留种植区域的唇侧骨板[8]。近年来，种植盾构术的提出为即刻种植提供了新的思路。

盾构术是指在即刻种植手术中，不完全拔除患牙，而是保留颊侧根片及牙周膜，从而避免颊侧骨板吸收的一种技术[9]。动物体内研究[10]表明，在根片与种植体之间可以形成良好的骨整合，且颊侧骨板无明显吸收。基于此，本文报道1例盾构术治疗上颌中切牙外伤的病例。

1 临床资料

28岁女性患者，因外伤导致上前牙折裂，伴有疼痛就诊。患者自述全身状况良好，无全身或局部手术禁忌证。

2 临床检查

咬合正常、口腔卫生情况佳。外伤导致上颌前牙缺损伴有疼痛。检查发现11牙松动伴叩诊不适、12牙切端缺损且有探诊疼痛、21牙牙冠变色（图1）。术前X线片显示11牙根折，21牙已行根管治疗（图2A）。进一步锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）显示11牙断端位于龈下约平齐骨缘；唇侧骨板完整，根尖周无明显暗影（图2B）。

图1 术前口内照片Fig 1 The intraoral photograph before treatment

图2 术前影像Fig 2 The imageological examination before treatment

3 诊断

11牙根折，12牙冠折，21牙变色。

4 治疗计划

与患者沟通后，计划11牙行种植盾构术，12牙根管治疗后行树脂充填治疗，21牙内漂白。

5 治疗过程

本文主要讨论11牙的治疗过程。

5.1 种植手术

术前0.5 h口服抗生素，进入手术室后口腔内复方氯己定含漱液含漱3 min，口周碘伏消毒后乙醇脱碘。

口内使用碘伏棉球局部消毒后，在11牙区行局部浸润麻醉。麻醉起效后使用牙龈分离器分离牙龈后拔除11牙冠部断裂牙体组织（图3A）。使用涡轮机将牙根沿近远中向分开，拔除舌侧根片，修整唇侧根片厚度（为0.5～1.0 mm）（图3B）。轻轻搔刮拔牙窝，搔刮过程中避免破坏唇侧根片及其牙周膜完整性。在拔牙窝偏舌侧部位备洞，植入直径3.5 mm、长度13.0 mm Nobel Active种植体（Nobel Biocare公司，瑞典），植入扭矩＞35 N.cm。种植体偏舌侧，与根片之间保留约1 mm间隙（图3C）。旋入临时基台后，在种植体与拔牙窝之间间隙内充填Bio-Oss骨粉（图3D），即刻临时冠修复（图4）。

5.2 修复治疗

术后CT显示唇侧根片完整，种植体位于根片舌侧约1 mm；在两者之间间隙偏冠方部位可见骨替代物影像（图5）。

1个月后复查，X线片显示种植体位于相邻牙正中，近远中骨高度平齐邻牙颈部（图6）。牙龈健康状况良好，唇侧软组织向切端增生（图7A），种植体唇侧骨板丰满，未发现骨吸收（图7B）。

6个月后复查锥形束CT，显示根片与种植体之间间隙充满新生骨组织（图8）。

个性化取模柱取模（图9），制作个性化基台（图10），比色完成最终修复体的制作与佩戴（图11）。

图3 手术过程Fig 3 The surgical procedure

图4 临时修复Fig 4 The provisional restoration

图5 术后CBCTFig 5 The CBCT scanning after implantation

图6 术后1个月X线片Fig 6 The X-ray film 1 month after surgery

图7 术后1个月复查口内照Fig 7 The intraoral photograph 1 month after surgery

图8 术后6个月的CBCTFig 8 The CBCT scanning 6 months after surgery

图9 个性化取模柱制作过程Fig 9 The personalized modulus column

图10 个性化基台Fig 10 The personalized zirconia abutment

6 治疗效果

通过种植盾构术，保留了该患者唇侧根片及其牙周膜，从而使唇侧骨板得以保存。根片与种植体之间约1 mm的间隙在种植体植入6个月后由新骨所充填，形成良好的骨愈合；牙龈形态良好，牙龈高度与拔牙前无明显改变。2年后复诊，唇侧轮廓稳定（图12），最终修复体颜色形态自然，与相邻牙及面部协调（图13），患者十分满意。

图11 最终修复体Fig 11 The definitive restoration

图12 2年后复查口内照Fig 12 The intraoral photograph 2 years after surgery

图13 2年后复查面下1/3照Fig 13 The facial photos 2 years after surgery

7 讨论

由于拔牙后牙槽嵴常出现萎缩性改变，传统的延期种植常需要进行额外的软硬组织移植。而即刻种植手术通过将种植体植入合适的三维空间位置，不仅大大缩短了整个治疗周期，减少手术创伤，而且能够实现更好的美学效果[11]。然而，在即刻种植术中，为了补偿后续的软硬组织改变，仍需要同期使用组织增量技术[7]。

1975年，Guyer[12]发现通过健康牙根保留牙周膜，能有效避免牙槽嵴的吸收。基于此，德国医生Hürzeler等[9]在2010年提出了种植盾构术的概念。2015年，Bäumer等[10]发现在根片与种植体之间能形成良好的骨整合，进一步证明了盾构术的有效性。

选择正确的适应证是盾构术成功的关键。首先应符合即刻种植的要求；另外，所保留根片及其牙周膜需健康，无放射学或临床病变。牙根内外吸收或唇侧根片组织的炎症都是手术的禁忌[4]。

在本病例中，患者外伤导致冠折，断端位于龈下约平齐骨缘，直接修复或正畸牵引后修复治疗效果均不佳。唇侧骨板薄，拔牙或即刻种植均可能导致其不同程度的吸收。患牙牙根仍健康且稳固，因此选择种植盾构术。手术过程中，根片的预备是手术的关键。根据Hürzeler等[9]的研究发现，根片高度应位于骨上约1 mm，不但能有效防止牙龈上皮向种植体根方生长，还能保留牙槽嵴上方1 mm的结缔组织以实现软组织封闭，避免细菌等入侵种植窝；而Cherel等[13]在报道邻面盾构术的时候则是将根片预备至骨上2 mm；另外有学者[14]则认为根片平齐牙槽嵴能防止根片折断、脱位或冠向移位而发生暴露；此外，Gluckman等[15]则认为在根片预备至平龈后需在根片顶部预备出一个约2 mm的凹槽，这样能为牙冠龈下部分提供更多的修复空间，从而获得更加自然的牙冠形态。笔者则是采用Hürzeler等[9]的方式，将根片预备至牙槽骨上方1 mm。根片的厚度同样重要，通常认为1～2 mm的厚度较为合适，过薄易破坏根片及牙周膜的完整性；过厚则导致种植体植入空间不足或位置过于偏向舌侧，加大修复难度。

盾构术是对即刻种植术的改良技术，不仅具备传统即刻种植的优势，而且能避免周围软硬组织的吸收性改变，能在最短时间内最大程度地恢复患牙的形态与功能。