刘思曼，林秀

(广西壮族自治区生殖医院，南宁 530021)

一、病例资料

患者，女，40岁，因“胚胎移植后8 d，腹胀3 d”于2019年10月25日入院。患者曾因输卵管因素不孕症在我院行IVF-ET助孕治疗，行常规长方案促排卵，LMP 2019年9月18日，10月12日B超引导下行取卵术采卵17个，10月17日向宫内移植囊胚2个，术后予常规黄体支持治疗。10月23日出现下腹胀，逐渐加重，伴口干、尿量减少，于10月25日至我院就诊，急查B超显示：子宫内膜厚17.9 mm，双侧卵巢增大，腹水，双侧胸腔积液，以“卵巢过度刺激综合征(OHSS)(重度)”收入院。既往2011年因“不孕症”在外院行腹腔镜下输卵管修复整形术。月经初潮10岁，7/28～37 d，G0P0。入院查体：生命体征正常，心脏听诊未见明显异常，双下肺部听诊呼吸音稍减弱，未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁稍紧张，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，会阴及双下肢无水肿。

入院后完善相关检查，予黄体支持、人血白蛋白、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠等扩容治疗，记录24 h出入量、监测腹围及体重，密切复查各项血液指标。因腹胀加重及出现会阴水肿并逐渐加重，3次行腹腔穿刺术引流腹水。11月10日复查B超显示：宫内早孕(孕6+周，可见胎心搏动)，左附件混合性包块(30 mm×20 mm×15 mm)，双侧卵巢增大(左侧卵巢大小104 mm×90 mm×60 mm，右侧卵巢大小78 mm×65 mm×59 mm)，腹水(肝肾隐窝、下腹部、子宫前方、子宫后方分别见最大前后径52 mm、53 mm、63 mm、37 mm液性暗区)，双侧胸腔积液(左侧最大范围38 mm×37 mm，右侧最大范围28 mm×16 mm)。住院期间患者时有阴道少许褐色流血，无腹痛不适。11月13日复查B超显示：宫内胚胎发育良好，左附件混合性包块(31 mm×20 mm×18 mm，异位妊娠？)。考虑宫内外复合妊娠(hetertopic pregnancy，HP)。术前血常规示：白细胞(WBC)8.92×109/L，血红蛋白(Hb)117 g/L，红细胞压积(HCT)32.6%，肝功能：白蛋白(ALB)36.6 g/L。当日在硬膜外麻醉下行腹腔镜探查术，术中见：腹腔大量淡黄色积液，缓慢吸净腹水约3 000 ml(用时30 min)，术中可见子宫增大(约8 cm×8 cm×7 cm)，左侧输卵管壶腹部增大约3 cm×2 cm，增大处淤血呈暗红色。探查明确后行输卵管妊娠病灶开窗取胚术，术程顺利，术中血压72～110/40～65 mmHg，心率65～95次/min，指脉氧饱和度(SPO2)99%～100%，手术时间总长67 min(包括吸引腹水时间)，术中出血2 ml，输液2 000 ml。缓慢释放腹腔气体拔除腹部套管针Trocar，患者出现干咳、气紧、烦躁，即调整为头高臀低位，加强吸氧，腹部加压，静推地塞米松20 mg。5 min后上诉症状加重，血压82～112/50～75 mmHg，心率108～120次/min，SPO288%～95%，心律不齐，听诊两肺部可闻及较多湿性啰音。考虑急性左心衰，静推呋塞米20 mg、西地兰0.2 mg+5%葡萄糖液20 ml，静滴氨茶碱等。病情逐渐好转并平稳。查血气分析未见明显异常。术后继续给予黄体支持、输注人血白蛋白等治疗。11月19日复查B超显示：宫内早孕(孕7+周，可见胎心搏动)，双侧卵巢增大(左侧卵巢大小102 mm×97 mm×62 mm，右侧卵巢大小63 mm×60 mm×55 mm)，少量腹水(肝肾隐窝、下腹部、子宫前方、子宫后方分别见最大前后径23 mm、44 mm、35 mm、26 mm液性暗区)，左侧胸腔积液(最大范围64 mm×19 mm)。患者一般情况好，予出院，嘱其继续黄体支持治疗，每周门诊复诊，孕3个月产科门诊建卡产检。随访至今，目前孕24+周，产检无特殊，母胎一般情况良好。

二、讨论

OHSS和HP均为辅助生殖技术(ART)的并发症，随着ART的发展，约20%～30%的患者在ART助孕过程中可能发生不同程度的OHSS，中重度OHSS约占3%～8%[1]。而HP在体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中的发生率为0.5%～1%[2-3]。OHSS主要病理改变为毛细血管通透性增加，液体从血管内进入第三组织间隙，可形成大量胸水、腹水。HP即宫内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠现象，其治疗方案有期待治疗、保守治疗及手术治疗等，以手术治疗效果最为显著。研究显示，腹腔镜手术治疗HP是安全可行、有效的，相较于开腹手术，它具有术后恢复快、创伤小、对子宫刺激小等优势[4-5]。一般腹腔镜手术在妇科领域设立腹腔压力为10～15 mmHg，术中并发症并不多见，如术中维持气腹压力≤12 mmHg，对血流动力学影响较小[6]，对胎儿的影响也较小[7]。本例患者在术中维持腹压在10～12 mmHg，手术过程均较为顺利，在手术结束拔除Trocar后，发生急性左心衰。

对于重度OHSS合并HP的患者，因腹腔内存在大量腹水，无法对异位妊娠病灶有效电凝或电切，导致手术较为棘手，故术前需要吸净腹腔的大量腹水，在此过程中，我们利用吸引器缓慢吸出腹水，而此时，腹腔压力因有CO2建立的气腹存在，并没有发生太大变化。在手术结束排出腹腔内大量CO2，并且手术已抽吸腹腔大量腹水，致使腹腔内压力迅速下降，下腔静脉阻力减低，同时膈肌下移，肺部血容量扩增，回心血容量骤然增加，并且术中输液速度较快，心脏前负荷增加；手术采取椎管内麻醉，术中常需配合镇痛镇静药物及部分交感神经阻滞，增加CO2蓄积的风险[8]，有可能造成高碳酸血症，导致心脏后负荷加大[9]，从而发生急性左心衰。对于该患者，在术前建立气腹后，我们注意到需要缓慢吸除腹水(一开始低腹压，在腹水缓慢减少过程中，缓慢增加腹压)，因手术过程顺利，放松了警惕，在手术结束准备拔除Trocar时，未注意缓慢释放腹腔中CO2的同时应给与予腹部加压，导致出现急性左心衰。但在我们迅速给予强心、利尿、增加腹压等有效对症处理后，患者心衰得到快速好转。

综上所述，本病例对今后我们的临床工作有几点警示：(1)充分做好术前准备，术中、术后需谨慎手术并发症的发生，留意手术细节变化，不能松懈；(2)麻醉科医师应充分了解OHSS患者的血流动力学变化，避免术中因患者体位改变致使压迫性低血压而发生加快输液的错误评估；(3)当患者出现严重并发症时，诊断应当机立断，及时给予对症治疗。