徐 庆，高 吟，张立红，吕 珏

(1.无锡市中医医院检验科，江苏 无锡 214071； 2.无锡市第二人民医院检验科，江苏 无锡 214002)

狼疮肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)最常见、最严重的并发症，也是导致患者出现急性肾损伤、终末期肾病、死亡的重要原因[1-3]。早期诊断和及时治疗是改善LN患者预后的关键。目前，临床诊断LN主要依靠实验室检查。虽然血清自身抗体、补体、免疫球蛋白、炎症细胞因子等炎症免疫指标与SLE的疾病活动度具有相关性，但这些指标均难以准确地反映狼疮病变是否累及肾脏[4]。也有研究者尝试将β2微球蛋白、细胞间黏附分子等其他血清指标与上述指标联合应用，虽然取得了一定进展，但这些指标的影响因素较多，稳定性和可重复性较低[5]。小野寺预后营养指数(Onodera′s prognostic nutritional index，Onodera′s PNI)是日本学者小野寺修正整理的一项用于评估患者营养状态和预测手术风险的评分指标，近年来有学者报道，Onodera′s PNI可能与SLE的疾病活动度和并发症发生风险有关[6]。但针对Onodera′s PNI与LN的专题相关性研究较少。本研究旨在探讨Onodera′s PNI与LN的相关性及其在LN辅助诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2016年1月至2019年5月在无锡市中医医院风湿科就诊的92例成年SLE患者作为SLE组，同期选择56名接受体检合格者为对照组。所有SLE患者均符合中华医学会风湿病学制订的《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》[7]中的诊断标准，均为初发病例，年龄>18岁，临床资料完整。对照组研究对象均经临床检查和询问病史排除SLE病史。排除标准:①合并恶性肿瘤、血液疾病、慢性阻塞性肺疾病、免疫缺陷疾病、心脑血管意外的患者；②合并除SLE外的其他自身免疫性疾病患者；③消化道疾病或畸形导致蛋白质消化吸收障碍、除SLE原因外导致的营养不良或肾功能不全患者；④孕妇或乳母。SLE组男9例、女83例，年龄19～73岁，中位年龄48(38，59)岁；对照组男10例、女46例，年龄16～77岁，中位年龄50(39，58)岁。两组研究对象的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经无锡市中医医院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2方法及观察指标 根据美国风湿病学会制订的《狼疮肾炎监测、治疗、管理指南》中的LN诊断标准[8]对SLE组患者的LN患病率进行观察和分析，LN的诊断依据为下述4条中至少符合1条：① 24 h尿蛋白定量>0.5 g；②尿常规检查白细胞或红细胞>5个/高倍视野或检出颗粒管型；③肾功能指标异常；④经肾脏病理证实存在肾小球组织损害。

通过查阅病案和体检记录，对所有研究对象的年龄、性别构成进行调查和分析，并对SLE组患者的SLE疾病活动度指数2000(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000，SLEDAI-2000)评分、SLE病程进行评价和分析。

所有研究对象均采集空腹外周静脉血5 mL，其中SLE组的采血时间为入院次日清晨、接受治疗前，对照组的采血时间为体检当日清晨。采用全自动血液生化分析仪(瑞士罗氏公司生产，型号：贝克曼库尔特AU5800)对采集血样的血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cre)、C3、C4、总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)进行检测；采用全血细胞分析仪(美国库尔特贝克曼公司生产，型号：Sysmex XE2100)对采集血样的白细胞计数(white blood cell，WBC)、淋巴细胞计数(lymphocyte，LYM)和血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平进行检测。根据上述检测指标计算Onodera′s PNI，计算方法为：Onodera′s PNI=ALB(g/L)+5×LYM(×109/L)[9]。

2 结 果

2.1两组研究对象的实验室检测结果比较 SLE组患者的SLEDAI-2000评分为11.0(8.0,15.0)分，病程为13.5(10.0,18.0)个月。两组研究对象的TP水平及WBC比较差异无统计学意义(P>0.05)。SLE组的BUN、Cre水平高于对照组，C3、C4、ALB、LYM、Hb及Onodera′ s PNI均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2合并LN患者与未合并LN患者的实验室检测结果比较 SLE组患者中有35例合并LN，患病率为38.04%，其中男4例、女31例，年龄19～68岁，平均(47±13)岁；未合并LN的SLE患者57例，其中男5例、女52例，年龄25～73岁，平均(48±12)岁。合并LN和未合并LN患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(χ2=0.173,P=0.677;t=0.376,P=0.354)。合并LN与未合并LN组患者的BUN、Cre水平及WBC和SLEDAI-2000评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；合并LN组患者的C3、C4、TP、ALB、LYM、Hb和Onodera′s PNI均低于未合并LN组，病程长于未合并LN组(P<0.05)。见表2。

表1 两组研究对象的实验室检测结果比较

SLE：系统性红斑狼疮；BUN：尿素氮；Cre：肌酐；TP：总蛋白；ALB：白蛋白；WBC：白细胞计数；LYM：淋巴细胞计数；Hb：血红蛋白；Onodera′s PNI：小野寺预后营养指数；a为Z值，余为t值

表2 合并LN患者与未合并LN患者的实验室检测结果比较

LN：狼疮肾炎；BUN：尿素氮；Cre：肌酐；TP：总蛋白；ALB：白蛋白；WBC：白细胞计数；LYM：淋巴细胞计数；Hb：血红蛋白；Onodera′s PNI：小野寺预后营养指数；SLEDAI-2000：SLE疾病活动度指数2000；a为Z值，余为t值

2.3Onodera′s PNI及血液指标预测SLE合并LN的价值分析 ROC曲线分析结果显示，在各观察指标中，ALB、Onodera′s PNI评分预测SLE合并LN的AUC最大，分别为0.863和0.909。见表3、图1。

表3 Onodera′s PNI及血液指标预测SLE合并LN的价值

Onodera′ s PNI：小野寺预后营养指数；SLE：系统性红斑狼疮；LN：狼疮肾炎；AUC：曲线下面积；TP：总蛋白；ALB：白蛋白；LYM：淋巴细胞计数；Hb：血红蛋白

Hb：血红蛋白；ALB：白蛋白；TP：总蛋白；LYM：淋巴细胞计数；Onodera′s PNI：小野寺预后营养指数；SLE：系统性红斑狼疮；LN：狼疮肾炎；ROC曲线：受试者工作特征曲线

图1 Onodera′s PNI及血液指标预测SLE合并LN的ROC曲线

3 讨 论

由于LN患者的早期临床表现和实验室指标变化差异性较大，故早期诊断难度较高，相较于BUN、Cre等肾功能指标，血清免疫球蛋白、C3、C4等在诊断SLE早期肾损害方面的阳性率较高[10]。本研究中，合并LN患者的TP、ALB、Hb水平均低于未合并LN患者，推测其原因可能与SLE的全身结缔组织损害和LN早期的肾小球组织损害导致的机体蛋白丧失有关。有学者认为，营养指标对LN患者合并感染风险的指示作用较强，但单纯依靠这些营养指标来诊断LN的特异性较差，而将ALB分别与血清球蛋白、胱抑素C、高敏C反应蛋白等指标进行联合检测在SLE患者的肾脏损害、感染、心脏损害等并发症方面具有较好的应用效果[11]。

本研究结果显示，合并LN患者的LYM水平低于未合并LN患者。近年来有研究报道了LYM与SLE的疾病活动度有关，且活动期患者的LYM水平更低，LYM水平下降提示SLE活动度和靶器官损害风险升高[12]。但由于淋巴细胞系统的构成复杂，各个细胞亚群的生理功能有较大异常，故单一LYM水平不足以准确显示LN的发病风险。研究表明在LN患者中，CD4+、CD8+、CD20+等淋巴细胞亚群与肾组织的浸润与足细胞损伤密切相关，其可能是导致LN的重要机制之一[13]；同时在SLE患者的外周血中，研究者也观察到随着疾病活动度的上升，B细胞、CD4+T和CD8+T细胞亚群百分比下降，而固有淋巴细胞百分比上升，说明在SLE病变的过程中淋巴细胞不仅表现为绝对计数的下降，也表现为各类和各亚群细胞比例的失衡，这可能是促进SLE进展、导致靶器官损害的重要机制[14]，故LYM只能作为一个次要的表观指标。近年来，有学者采用中性粒细胞/淋巴细胞比值来预测SLE患者的肾脏受累、浆膜炎风险及疾病活动度也取得了一定进展[15]。可见，虽然营养指标和免疫指标与LN存在相关性，但没有一种单一的血液常规指标能够用于辅助预测LN的发生。

Onodera′s PNI是一项反映机体免疫营养状况的指标，其评价方法源于ALB和LYM两个指标，具有简单、方便、有效的优点，Onodera′s PNI最初被用于评估胃肠肿瘤手术风险、术后并发症的发生率和围手术期死亡率。相关研究已证实，Onodera′s PNI是一项预测恶性肿瘤患者预后的有力指标，其在结直肠癌、胃癌、胰腺癌、食管癌、原发性肝癌等消化系统肿瘤的预后、术后并发症及生活质量预测中得到广泛应用[16-17]。在SLE患者中，随着疾病活动度的上升，外周血LYM和ALB均会出现下降趋势[18]，而基于这两个指标计算的Onodera′s PNI能够综合反映营养水平和免疫功能两个方面的状态，可准确评价SLE病程中的免疫损害和营养不良程度，且其预测效果可能更加显著。Ahn等[19]对217例SLE患者进行研究发现，活动期SLE患者的Onodera′s PNI低于非活动期患者，但随着患者病情由活动期转为非活动期，Onodera′s PNI逐渐升高，而SLE患者的Onodera′s PNI与红细胞沉降率、C反应蛋白、SLEDAI-2000等均具有相关性，是预测SLE活动度的独立因素。Correa-Rodríguez等[6]针对173例SLE患者的研究也得出了类似结论；但根据Ahn等[20]针对207例经肾穿刺活检确诊的LN患者研究结果显示，终末期肾衰竭患者的Onodera′s PNI中位数更低，Onodera′s PNI与LN患者发生终末期肾衰竭及其病死率均具有相关性。可见，Onodera′s PNI可能在预测SLE患者疾病活动度、肾损伤程度及LN患者预后方面具有重要意义。而本研究结果显示，Onodera′s PNI也可用于LN的辅助诊断。目前，针对Onodera′s PNI与SLE、LN相关性的研究较少，样本量也不足，且饮食习惯、消化功能、种族等因素均可对机体的营养状态产生影响，故上述结论仍需多中心、大样本量的研究予以证实。

综上所述，与未合并LN的SLE患者相比，合并LN的SLE患者表现为Onodera′ s PNI、免疫指标、营养指标的下降，而Onodera′ s PNI与LN的发生独立相关，故其可作为辅助指标用于LN的诊断和预测。