朱 峰

养老问题关乎每个人的未来。当前，党和政府高度重视养老服务工作，人民群众对此也期望很高，但养老工作面临的问题很多、情况复杂，需要认真加以研究和思考。

一、厘清各方职责是突破养老难题的前提

搞清楚这个问题有两个现实意义。一是纠正工作中的思想观念偏差。有的领导干部不了解养老服务工作的性质和特点，片面地认为养老是政府包办的事。广义的“养老”，其实是老龄的概念，包括围绕老人的一切事物；狭义的“养老”，我们称之为养老服务，是指对需要身体（精神）照顾的老人提供具体服务。事实上，没有任何一个国家可以做到“包办养老”，即使是针对狭义的养老服务也不可能。如果对此缺乏清醒的认识，就容易在养老工作中引起思路混乱，造成目标不明确、政策不科学、措施不精准、服务不到位。不但浪费大量公共资源，而且效果也不明显，群众也不满意。二是有利于我们破除部分群众过度依赖政府的心理。过去推行“大政府、小社会”的管理理念，倡导独生子女政策时宣传“只生一个好，政府管养老”。群众容易产生依赖政府的心理，导致家庭养老职责弱化，该尽责的未尽责，一味批评政府，造成政府公信力下降。现实中，子女继承了老人的财富却不管养老的情况非常普遍。因此，要区分不同主体的养老责任，在大力宣传的基础上形成社会共识，让政府、社会、家庭、个人四方联动，各尽其力，形成和谐、统一的养老服务整体，才能真正解决好养老问题。

二、明晰政府养老服务职责的三个层次

在养老服务工作中，政府职责分为三个层次：第一层次是顶层设计，包括设计制度、制定具体政策、完善行业管理规定、确定财政支出额度及支出方式等等；第二层次是市场监管和公共服务，即依据顶层设计对参与养老服务工作的各个主体的活动进行监管和服务，促进养老事业和产业的发展，厘定家庭和子女的养老职责等等；第三层次是托底保障，政府要根据经济发展和社会进步情况不断扩大托底保障范围，提高保障标准。

目前，政府在第三层次做得比较好，目标明确、措施得当。存在的问题不过是地区间经济发展不平衡，保障标准不够高。可以通过不断发展经济、加大投入来解决。而在前两个层次的发挥上有所欠缺，在第一层次中，缺乏一项重要的制度设计；在第二层次，由于政府未理清职责，开展了原本应由企业和社会承担的工作，直接充当了“运动员”上场，而忘记了自己应该是“管理员和裁判员”的角色。

三、落实一项顶层设计是取得突破的钥匙

由于“高龄化、家庭小型化、空巢化”的现实因素叠加，99%以上的国人最担心的养老问题，是自己在失能、半失能、失智的情况下，有没有钱去养老？有没有人去照顾我们养老？

生活能自理的老人需要的服务，实际上都是社会服务，比如擦玻璃、送餐等，属于社会服务业的内容。真正需要政府去做的，是“有温度的养老服务”——需要我们的服务人员对老年人直接进行照护的服务，这才叫养老服务。从这个角度看，我们缺少的重要的制度设计是长期照护保险，也叫长期护理保险。这两种说法在学界并存，差异在于长期照护保险更能体现对老年人的生活照料。

如果说养老金和医保是养老依赖的两条腿，那么，长期照护保险算是养老的“第三条腿”。这项制度在德国、日本、韩国等国已经比较成熟，设计模式各国有些差别，主要是针对一定人群（日本规定为40岁以上，德国、韩国为医疗保险缴费人群）强制缴纳保险，当发生失能、失智等需要照护的情况时申请使用。政府经过评估决定申请人的护理等级和护理方式，比如是住机构还是居家。如果住机构，由护理保险承担大部分费用；如果居家，则由专业人员到家里为老人提供服务，也是由护理保险承担大部分费用，个人承担少部分。长照险最大的特点是多数人交，少数人用。比如，天津户籍人口大约1100万人，而根据估算，天津失能、失智人口约14万人，如果缴费人群按300万人计算，仅14万人享受长照险，按这个比例，完全支撑得起。

人社部早在2016年就已在全国范围内正式启动长照险试点，首批试点城市15个，主动开展试点的城市也超过10个。在这些试点城市中，上海市的长照险于2018年1月1日在全市推开，山东省计划用3年时间解决所有受薪人员的长照险问题。诸如此类的探索都证明了长照险制度在中国的可行性。

长照险的试行模式通常具备四个特点：一是试点期间个人不缴费。目前大都由财政补贴和医保基金覆盖，即使部分城市实行了个人缴费，最高的每年也不超过150元。二是保重点人群，即重度失能人员。比如，成都筹资12亿元，因为只解决重度失能人员的保障问题，所以实际每年长照险的负担为3亿元。三是待遇支付标准不同。上海、成都和青岛等试点城市的长照险待遇支付标准均有差异。四是许多试点城市过度偏重于医疗部分，被形容是“加强型的医保”。其实，医疗部分该由医保负责，长照险应倾向于个人的生活照料部分，比如吃饭、洗澡、剪指甲以及精神卫生等。

老年人需要但缺乏的生活照顾，正是民政部门最关心的部分，也是长照险可以“大显身手”的地方。在这方面，试点城市成都作出了较好的示范：清楚划分服务内容，医疗部分由医保报销，生活照料部分则由长照险报销。所以，在成都称之为长期照护保险，而其他地区都叫长期护理保险，这也是我个人比较认同的地方。

四、全面认识长期照护保险的综合效应

长期照护保险是一项国家的制度设计，也是一个新的险种，一直由人社部负责。去年成立了医保局，改由医保局负责。那么，民政部门为什么也要关注长照险呢？这是因为长照险覆盖的人群包含了民政养老服务的对象。一旦长照险在全国范围内推行，意味着民政部门养老服务保障的工作就更容易推动。

长照险并不是一项简单的制度设计，它可以解决所有人养老的后顾之忧，在我们失能、失智最需要照顾的时候，解决钱和人的问题；它能够激发社会服务业的发展和进步。从已经开展长照险的城市来看，养老机构的入住率提高了，日间照料的作用凸显，这无疑是两大重要收获。民政部推出的日间照料这种养老服务模式，就是针对居家养老的失能、半失能、失智老人提供服务。有了长照险之后，能将日间照料和养老机构充分利用起来，突破我们目前面临的日间照料的瓶颈问题。长照险的推行还可以提供大量的就业岗位，因为需要大量的服务人员，不仅机构需要服务人员，还需要大量向居家老人提供服务人员。此外，长照险能解决养老服务精准化的问题。当前，民政部门的养老服务工作是不够精准的。比如在机构养老中，到底需要多少床位，需要什么水平的床位，这个问题通过三年的普查和每年的抽查是得不到准确答案的。所以容易出现两极分化：少数机构爆满，多数机构大量床位空置。问题的原因正是在于我们没有对老人进行准确的身体状况评估，而长照险的核心内容之一恰好就是对老年人的身体状况和养老意愿进行科学、准确的评估。

在推行长照险的时候，民政部门需要抓住两个重点：第一，必须在政策制定上充分体现生活照料，避免成为“加强型医保”；第二，符合标准的养老机构和日照中心应正式进入长照险服务名录。民政部门必须推动养老机构和现有的日照中心纳入长照险，这是重要的制度衔接。只有这样，养老机构和日照中心才能发挥最大效能，民政部门最关注的这两大养老服务模式才能被彻底激活。