（南京鼓楼医院 老年科,江苏 南京 210008）

糖尿病心血管并发症是老年2型糖尿病患者致死的最主要原因。动脉粥样硬化是糖尿病心血管并发症的病理基础[1]。研究发现，老年2型糖尿病患者心血管并发症随着年龄及病程发展发生率提高，可能与其营养状况改变有关[2]。臂踝脉搏波传导速度（brachialal ankle pulse wave velocity,baPWV）是动脉硬化改变的早期指标[3]。本研究拟在老年2型糖尿病住院患者中，分析营养不良参数与baPWV的关系，从而了解营养不良是否与老年2型糖尿病患者早期动脉粥样硬化有关。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年3月—2015年2月在南京鼓楼医院老年科住院的老年2型糖尿病患者158例。其中，男性88例，女性70例；平均（73.20±9.31）岁。纳入标准：年龄≥60岁，符合WHO 1999年公布的糖尿病诊断和分型标准[4]。既往诊断2型糖尿病150例，新诊断的2型糖尿病患者8例。其中，服用口服降糖药或胰岛素治疗97例。高血压80例。50例长期服用降压药，长期服用降脂药77例。排除标准：①糖尿病酮症酸中毒；②低血糖昏迷；③脑卒中或外周血管疾病；④严重肝肾功能不全；⑤肿瘤；⑥自身免疫疾病。本研究经医院医学伦理委员会批准并获得受试者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 微型营养评定法（mininutritional assessment,MNA）评估 利用 GUIGOZ等[5]提出的 MNA 量表对所有患者营养状况进行调查。包括人体测量指标（8分）、整体评价（8分）、膳食评定（9分）、主观评定（4分）4个方面的内容。以上几项资料由接受专业营养培训的临床医生向患者及患者家属收集，保证资料真实性和准确性。上述各项评分相加为MNA总分。营养结果评定：MNA＜17分为营养不良；MNA 17～＜24分为存在营养不良风险；MNA≥24分为营养状况良好。

1.2.2 baPWV检测采用日本欧姆龙公司BP-203RPEⅡ型动脉硬化自动测量仪测定baPWV。受检者取仰卧位，双手手心向上置于身体两侧，保持正常呼吸并全身放松。选用合适的袖带缚于上臂及下肢踝部，上臂袖带气囊标志处对准肱动脉，袖带下缘距肘横纹2～3 cm，下肢袖带气囊标志处位于下肢内侧，袖带下缘距内踝1～2 cm，将心电感应器置于心前区，记录5 min的动脉脉搏波形，仪器自动分析并打印输出baPWV值，取双侧baPWV均值为计算值。

1.2.3 血清观察指标检测 所有受检者取早晨空腹肘静脉血。采用全自动生化分析仪(美国 Beckman Coulter LX20）检测血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、肌酐（Creatinine,Cr）、谷丙转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、血红蛋白、白蛋白（Albumin,ALB）和前白蛋白（Prealbumin,PAB）。采用离子层析法测定糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用Scheffe法；计数资料用频数表示，计数资料组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson法；多变量间相关性采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料

依据MNA评分，158例老年2型糖尿病患者分为营养不良组20例（12.7%）、营养不良风险组80例（50.6%）及营养良好组58例（36.7%）。营养不良组较营养不良风险组病程延长（P＜0.05）。与营养良好组比较，营养不良风险组和营养不良组收缩压升高，PAB、体重指数和ALB均降低。与营养不良风险组比较，营养不良组体重指数、ALB和PAB均下降（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组baPWV的比较

营养良好组baPWV 为（1 186.34±139.11）cm/s，营养不良风险组为（1 514.26±129.10）cm/s，营养不良组为（1 852.20±108.92）cm/s，3组baPWV比较，差异有统计学意义（F=221.773，P=0.000），随着营养状况的下降，baPWV逐渐升高。与营养良好组比较，营养不良风险组和营养不良组baPWV均升高（P＜0.05）。与营养不良风险组比较，营养不良组baPWV 也升高（P＜0.05）。

2.3 营养不良参数与baPWV的关系

Pearson相关性分析显示，baPWV与MNA、血红蛋白、ALB、PAB、体重指数呈负相关（P＜0.05）。见表2。

以 baPWV 为因变量（0=baPWV＜1 400 cm/s，1=baPWV ≥ 1 400 cm/s），进一步行多变量 Logistic回归分析，结果显示，仅血清PAB、MNA与baPWV升高相关，而血红蛋白、体重指数、ALB等营养参数与baPWV升高无相关性（P＞0.05）。见表3。

表1 各组一般临床资料的比较

表2 baPWV与营养不良参数的相关性分析

表3 baPWV的多变量Logistic回归分析参数

续表3

3 讨论

目前，全球已步入老龄化社会，营养不良在老年2型糖尿病患者中并不少见。造成老年2型糖尿病患者营养不良的原因：①由于年龄的增长及长期患病使老年人食欲下降、咀嚼吞咽困难、消化功能减退，从而影响进食量和营养素的摄入消化吸收和利用。②糖尿病并发症，如糖尿病胃轻瘫、糖尿病肾病等，是引起和加重营养不良的重要原因。③降糖药物的影响[6]：二甲双胍可引起食欲下降，体重减轻及维生素B12的缺乏。糖苷酶抑制剂可引起腹胀。GLP-1激动剂也有恶心、呕吐及体重下降等副作用。

临床用于评价营养不良的主要指标是MNA、体重指数、血红蛋白、ALB和PAB。MNA与传统客观营养指标有良好的相关性，可作为有效的老年糖尿病患者营养评估指标[7]。本研究中，依据MNA评分，老年2型糖尿病住院患者营养不良、营养不良危险的发生率分别为12.7%和50.6%，而营养良好者占36.7%。说明营养不良在老年2型糖尿病患者中发病率高。西班牙[8]对35家医院1 090例住院老年糖尿病患者进行调查，营养不良危险39.1%，存在营养不良21.2%，其中15.5%的营养不良患者和31.9%的营养不良风险患者体重指数≥30 kg/m2。金科美等[9]对116例住院老年糖尿病患者进行MNA问卷调查，结果显示住院老年糖尿病患者营养不良28.4%,具有营养不良危险32.8%,营养良好38.8%。

baPWV是指肱动脉到胫后动脉的脉搏波传导速度，是近年作为衡量动脉僵硬度的一个指标，被认为是诊断动脉粥样硬化的早期、敏感指标，具有安全、简便和可重复性好等特点[3，10]。研究发现，与Framingham危险评分法比较，baPWV可以提高心血管疾病发生风险预测的有效性[11]。糖尿病患者baPWV比健康同龄人升高。baPWV与糖尿病心脏自主神经病变[12]、糖尿病周围神经病变[13]、糖尿病视网膜病变[14]均有关。最近报道，高baPWV可以作为预测2型糖尿病患者冠状动脉狭窄，以及2型糖尿病患者全因死亡率和心血管事件的指标[15-16]。本研究发现，老年糖尿病患者随着营养状况的下降，baPWV升高。Pearson相关性分析结果显示，老年2型糖尿病住院患者baPWV与营养不良参数血红蛋白、ALB、PAB和体重指数呈负相关。多变量Logistic回归分析结果显示，MNA、PAB是baPWV水平升高的独立影响因素。说明老年2型糖尿病营养不良与baPWV水平密切相关。

综上所述，老年2型糖尿病营养状况与其动脉硬化相关，营养不良患者动脉硬化病变较严重。因此，要预防老年2型糖尿病动脉粥样硬化，除控制血糖外，还应重视和纠正老年糖尿病患者的营养不良。但本研究也存在一定局限性，如病例主要来自老年病房，高龄比例高，身体情况较差，与一般老年糖尿病人群不同。另外病例数较少，仍需增加样本量。