陈 会 江起庭 鞠 杰 高会钦

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 理念是采用一系列综合治疗措施,减少围手术期患者应激反应[1-3],从而实现加速患者术后康复的目的。ERAS理念最早由丹麦学者Kehlet等提出[4],其临床疗效被逐渐证实,并被广泛应用于诸多外科领域[5-6],但将其应用于断指再植治疗的报道却鲜见。本研究笔者将ERAS理念应用于26例断指患者的再植治疗,以期改变传统断指再植治疗住院时间长、医疗费用高等[7-8]弊端,提高断指再植的治疗效果,结果显示所有患者断指均再植成功,且住院时间较短、费用较低,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共26例,均为2015年5月至2018年8月南京邦德骨科医院收治的单发断指患者,其中男性19例、女性7例,年龄15～50岁,受伤至再植手术时间为3.5～8.6 h; 断指位于右手14例、左手12例,拇指5例、食指7例、中指3例、环指5例、小指6例; 断指平面位于近节指骨8例、中节指骨10例、远节指骨8例; 离断类型为完全离断17例,不全离断9例; 致伤原因为刀切伤11例,玻璃割伤8例,电锯割伤7例。

1.2 治疗方法

术前,患者口服复方曲马多片或肌肉注射复方曲马多注射液消除疼痛; 口服地塞米松减轻炎症反应; 口服β 受体阻滞剂减轻交感神经兴奋性,降低心血管并发症发生率; 口服碳水化合物降低机体分解代谢率(胰岛素抵抗); 口服或肌肉注射抗生素抗感染; 肌肉注射654-2或罂粟碱预防血管痉挛。

术中,行神经阻滞联合短效静脉或吸入麻醉剂麻醉后快速修剪皮缘软组织,挫平骨断端,用直径0.6～1.0 cm的克氏针逆行贯穿临近关节固定骨断端; 用“3-0” 或“4 -0” 肌腱缝线采用“8” 字法修复屈深肌腱及伸肌腱(屈浅肌腱无须修复);用“11 -0” 或“12 -0” 显微缝线按1∶1比例修复直径较大的动、静脉(血管管腔不予冲洗,末节修复选择指侧方优势静脉); 于距离管口1.0 mm处修剪动脉外膜(静脉外膜无须修剪) 后,用4针或6针法端-端吻合动静脉断端; 用 “9 -0” 或“10 -0” 显微缝线采用束外膜式1针吻合神经; 用“4 -0” 或“5 -0” 可吸收缝线封闭创面。操作过程中覆盖保温被保暖。

术后,静脉滴注广谱抗生素抗感染治疗3 d(输注液体提前预热),而后改为口服抗生素治疗3 d; 肌肉注射盐酸罂粟碱抗痉挛,每天3～4次,连续注射3 d; 静脉推注低分子肝素钠抗血栓,每天3次,连续注射3 d; 拟定完善的手功能康复计划,早期进行功能锻炼,定期跟踪随访。

1.3 疗效评价标准

末次随访时,参照Tamai评分标准[9]评估再植指外形与功能恢复情况,共包含运动功能40分、皮肤感觉20分、主观感觉10分、美观10分、满意度20分,总分为100分,80～100分为优,60～79分为良,40～59分为可,0～39分为差。

2 结果

26例患者均无血管危象发生,术后住院4～7 d [ (5.0 ±1.0) d],住院费用为2500～3200元[ (3000±100) 元]; 术后随访6～12个月[ (9.5±1.2) 个月],除5例患者失访外,其余患者再植指均成活,且外形佳、运动可,Tamai评分为56～100分[ (88.0 ±7.0) 分],其中优16例,良4例,可1例,优良率为95.2%。

3 讨论

ERAS理念最早起源于心脏外科,由Kehlet等在1997年首次提出[4],强调在术前与患者详细交谈以消除患者对医院和治疗的陌生感及恐惧感,术中采用创伤最小的手术方式减少手术创伤及应激反应等以加快患者术后康复,并于2001年开始将其应用于结肠手术患者的治疗,明显缩短了患者术后胃肠功能恢复时间及住院时间,降低了术后并发症发生率。鉴于任何一种刺激都会引起机体应激反应,ERAS理念强调在围手术期通过注射液体预热、手术过程保暖等多种模式优化治疗流程,控制患者病理生理反应,降低机体负效应,加速患者康复。随着ERAS理念的不断发展,现已应用于多个外科领域,并取得一定临床疗效[10-12]。

本研究中,患者术前采用曲马多缓解疼痛、地塞米松减轻炎症反应、β 受体阻滞剂降低交感神经兴奋性、碳水化合物减轻胰岛素抵抗、抗生素预防感染、罂粟碱预防血管痉挛,术中优化麻醉方案、减少手术步骤,术后减少抗感染、抗血栓等治疗时间,并行早期康复锻炼。最终26例患者均无血管危象发生,术后住院(5.0 ±1.0) d,住院费用为(3000 ±100) 元; 随访(9.5 ±1.2) 个月,除5例患者失访外,其余患者再植指均成活,且外形佳、运动可,优良率达95.2%。相较于传统断指再植治疗的住院时间(15.0 ±1.0) d,住院费用(10000 ±100) 元[13-14],优势明显。这主要是因为,曲马多、地塞米松等的应用可明显减轻患者的炎症反应,降低血管危象、切口感染等并发症的发生率; 行指总神经阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉的同时应用短效静脉或吸入麻醉剂,可在充分麻醉的同时消除患者因手术造成的紧张情绪; 直径0.6～1.0 cm的单根克氏针固定可避免加重骨损伤及局部刺激; 采用“8” 字法修复肌腱,可避免复杂缝合法加重肌腱断裂而造成的肌腱坏死; 按1∶1比例修复直径较大的动、静脉以及不修剪静脉外膜的操作方式,可减少手术刺激,促进术后康复。

综上所述,在ERAS理念指导下行断指再植治疗,可有效缩短住院时间,降低住院费用,且不影响术后再植成功率及再植指功能,临床应用价值较高。需要注意的是,ERAS理念指导下的断指再植操作优化了麻醉方案、减少了手术步骤,根据其操作特点笔者认为其适应证为：单指单平面断指,且无旋转撕脱等复杂软组织损伤; 皮肤软组织及毛细血管床损伤较小; 血管未抽出,无需行血管移植;断指缺血时间≤6.0 h。