李 洁，马 赟，朱晓婷，张亚楠，陈志强，

（1.河北中医学院，石家庄 050020；2.河北省中医院，石家庄 050017）

膜性肾病是成年人肾病综合征的常见病理类型之一，其中发病原因不明确者称为特发性膜性肾病，在中国约占原发性肾小球疾病的13.5%、肾病综合征的16.6%[1]。其特征性的病理学改变是肾小球毛细血管袢上皮侧可见大量免疫复合物沉积，该沉积物局限于肾小球基底膜的上皮侧，一般不伴肾小球固有细胞增殖和局部炎症反应。临床上约80%的患者表现为肾病综合征，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿、高血压和不同程度的肾功能损害[2]。膜性肾病自然病程预后差异较大，约三分之一的患者可出现自发性缓解，然而仍有30%～40%的患者在5～15年内进展至终末期肾病[3]。大量临床研究证明，肾病综合征患者单用激素治疗无效，激素联合细胞毒类药物有一定疗效，但其不良反应较多，临床症状缓解后易复发。2012年改善全球肾脏病预后指南建议免疫抑制剂治疗首先选用糖皮质激素联合烷化剂，但尚缺乏大规模随机对照试验支持其有效性和安全性[4]。

陈志强，教授，主任医师，现任河北省中医院（河北中医学院附属医院）副院长，天津中医药大学、河北中医学院博士研究生导师。陈志强教授从业30余年来，长期致力于中西医结合专业领域的临床、教学和科研工作，尤其在中西医结合诊治慢性肾脏疾病方面积累了丰富的经验。笔者有幸跟诊，获益良多，现将陈志强教授运用中医药治疗膜性肾病的经验总结如下。

1 病因病机

膜性肾病，一般归属于中医“水肿”“尿浊”的范畴。陈志强教授根据多年临床经验提出，膜性肾病的基本病机为“脾肾亏虚，瘀水互结”。

1.1 脾肾亏虚为本 《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿，跗肿者，聚水而生病也。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”由此可见，膜性肾病与脾肾两脏腑关系密切。肾主水，有主宰水液代谢之用；脾主运化，有调节水液枢转之用。肾虚则蒸腾气化不利，脾虚则水液运化失司，以致水液输布障碍，停滞于体内，泛滥于肌肤，发为水肿。陈志强教授认为，从西医学角度讲，膜性肾病发生水肿关键点在于大量蛋白尿和低蛋白血症。中医古籍中并无关于“蛋白”的记载，但蛋白的概念与中医体系中所提及的“精气”“精微物质”“水谷精微”等概念大致相近[5]。精气分为源于父母的先天之精和源于水谷的后天之精，两者相互资生，相互为用。肾为先天之本，又称封藏之本，精之处也；脾为后天之本，以其健运职能不断生化水谷精微，以充养肾精。因此精气与肾之封藏和脾之健运密切相关。肾元亏虚，失其封藏之用，以致固摄无权，制约无能；脾脏衰败，失其健运之功，清气不升，布散不利，精微物质下注，形成蛋白尿。体内蛋白大量流失导致体内精微物质减少，发生低蛋白血症。另一方面，脾开窍于口，与食欲、口味关系紧密，脾气虚弱，则食欲不振，口淡乏味，导致纳食减少，水谷精微生成不足，从而加重低蛋白血症。因此陈志强教授认为，膜性肾病的病机以脾肾亏虚为本。

1.2 瘀水互结为标 《素问·汤液醪醴论》中提出“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”的水肿病治疗原则，其中“去宛陈莝”指的就是去除体内积聚日久的糟粕物质。陈志强教授认为在膜性肾病中，壅阻肾络的就是体内的糟粕物质，即“湿浊”和“瘀血”。肾五行属水，脾五行属土，脾肾亏虚，则土不制水，被水反克，水寒土湿，酿生湿浊。湿浊内壅，阳气受损，以致阳不化气，无力推动气血运行，气不行血，血停为瘀，经络受阻。经络不畅，湿浊无以排泄，壅塞三焦，三焦为水液运行的通道，湿浊弥漫三焦，又成为新的致病因素，如此往复，恶性循环，疾病难以治愈。因此，陈志强教授认为膜性肾病的病机以瘀水互结为标。

2 治法用药

基于膜性肾病“脾肾亏虚，瘀水互结”的基本病机，陈志强教授提出了健脾补肾、祛湿利水、化瘀通络的基本治疗原则，并创立了的以黄芪30 g，当归15 g，川芎 12 g，红花 10 g，水蛭 6 g，藿香 10 g，陈皮 15 g，白豆蔻 10 g，积雪草 30 g，炒白术 15 g，茯苓15 g，仙灵脾15 g为基础的益气祛湿通络方，随症加减。

2.1 健脾补肾以扶正气 陈志强教授认为膜性肾病的治疗关键在于减少蛋白尿的丢失和纠正低蛋白血症，治法以健脾补肾为主。疾病早期，患者多以气虚为主，临床表现除了明显水肿之外，还常出神疲乏力、气短息弱、易感风寒等症状，且病症在劳累后有明显加重。因此在临床治疗中，陈志强教授注重补益脾肾之气。众所周知，黄芪为补中益气之要药，陈志强教授方中重用生黄芪，最大剂量可达120 g，取其补气升阳、利水消肿之用。黄芪还常与桂枝配伍以达益气温阳，化气行水之功。现代研究也表明，黄芪具有抗氧化、促进细胞代谢、防止尿蛋白漏出、促进肝脏合成白蛋白等作用[6]。同时加用党参、白术、茯苓补益脾气，醒脾利水，从而达到培土制水的目的。这也体现了张仲景所言“凡治肿者必先治水，治水者必先治气”的理念。随着病程进展，病情日久，气虚发展为阳虚，脾肾阳气受损，患者常出现畏寒怕风、四肢欠温、腰膝冷痛等症状，故方中常加用仙茅、仙灵脾、巴戟天等药物温补肾阳，祛风除湿；对于阳气极度虚衰的患者，陈志强教授常选用附子，以达回阳救逆，补火助阳之功，最大剂量可达30 g。患者长期服用温补之品，易助火生热，伤及肾阴，阴不敛阳，损伤津液，因此在疾病后期患者出现阴虚的症状，常表现为盗汗、口干、耳鸣、失眠多梦等，因此陈志强教授在方中常配伍生地、熟地黄、女贞子、墨旱莲等药物滋补肾阴，麦门冬、五味子、玄参、太子参等药物养阴生津。

2.2 宣通三焦以泄湿浊 《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决，疏通之意；渎，谓之沟渠。决渎，即为疏通水道。这明确表示了三焦是人体水液运行的通道，三焦水道通利，则水液运行通畅。根据“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”的三焦生理特点，陈志强教授创造性的提出了三焦分消法祛除湿浊之邪。上焦如雾，宜宣宜散，常用藿香、佩兰、香薷等芳香化湿之品宣散上焦湿邪，取“提壶揭盖”之意；中焦如沤，宜运宜化，常用法半夏、白豆蔻、黄连、砂仁、苍术等苦温苦寒之品运化中焦湿浊，以固护脾胃；下焦如渎，宜渗宜利，常用薏苡仁、土茯苓、大黄、积雪草等苦寒之品渗利下焦湿浊，使水湿从肾和膀胱而走[7]。除此之外，三焦属少阳之经，治法应兼顾疏利少阳，方中常配伍柴胡、黄芩、枳壳、香附等药物疏利少阳，通畅三焦。

2.3 化瘀通络以消瘀血 膜性肾病的并发症多，血栓、栓塞属于较为严重的并发症之一，发病率较高，约为10%～60%，其中下肢静脉血栓发生率可达40%。血栓、栓塞相当于中医“血络瘀阻”的概念。中医认为血液在人体内正常运行的前提是络脉的完整无损和舒缩功能正常，于膜性肾病而言，即肾脏的微血管、微循环生理功能正常。《临证指南医案》曰：“经年宿病，病必在络。”络脉受损，可影响肾脏温煦、推动之正常生理功能，产生多种病证。因此陈志强教授十分重视活血通络药物的应用，从而使瘀血得去，肾络可通。在临床治疗中，除了使用当归、川芎、红花、丹参等常规的活血化瘀药物之外，陈志强教授还善用虫类药物和藤类药物以奏疏通肾络之效。病程日久，病理产物深入肾络，常规的活血化瘀药物很难到达肾络隐曲之处，相比之下，虫类药物在这方面就具有独特的优势。唐荣川曾云：“动物之攻利由甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”叶天士亦云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐。”虫类药物性善走窜，“无微不至”“无坚不破”，长于搜剔络中伏邪，故陈志强教授常用水蛭、地鳖虫、地龙、白僵蚕、全蝎、乌梢蛇等药物，以达破瘀通络之功。《本草便读》中记载：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药物蜿蜒缠绕，交纵错杂，状如络脉，可祛风通络散结，临床常用青风藤、海风藤、红藤、鸡血藤等药物，使邪去络安，气血畅行。

3 典型病案

患者女性，21岁，主因双下肢水肿3月余，加重1周于2017年5月26日首诊。患者于2017年2月无明显诱因出现双下肢水肿，遂就诊于晋州市某医院门诊，查尿常规示：尿蛋白（+++），后就诊于石家庄市某医院门诊，行肾活检病理穿刺，病理回报：1）Ⅰ期膜性肾病；2）弓状动脉硬化。24 h尿蛋白定量波动于4.06～5.51 g/24 h，血清白蛋白波动于21.7～24.3 g/L，血肌酐（Scr）、尿素氮未见异常。患者于该院门诊规律口服药物治疗。1周前，患者水肿加重，今就诊于本院门诊。现主症：双下肢中度水肿，呈指凹性，畏寒肢冷，乏力，纳寐可，小便泡沫多，大便黏，每日1行。舌淡暗，苔黄腻，脉沉弦尺弱。现口服“厄贝沙坦，每次150 mg，每日2次”“辛伐他汀，每次20 mg，每日1次”“双嘧达莫，每次50 mg，每日3次”“黄葵胶囊，每次5粒，每日3次”。现血压：112/55 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。今查 24 h 尿蛋白定量：4.04 g/24 h；生化全项：总蛋白（TP）54.5 g/L，白蛋白（ALB）29.1 g/L，尿素（UREA）3.02 mmol/L，肌酐（Cr）37.8 μmol/L，总胆固醇（TC）7.19 mmol/L，余为阴性。辨病辨证分析：患者青年女性，以双下肢水肿为主症，故中医诊断为“水肿”。患者青年女性，素体虚衰，加之疾病迁延难愈，损及脾肾阳气，肾阳虚失于蒸腾，脾阳虚失于运化，以致水液输布障碍，停滞于体内，泛滥于肌肤，发为水肿。脾肾阳虚，肢体失于温煦，故患者有明显的畏寒肢冷的症状，故本病属于脾肾阳虚之证；舌淡暗，苔黄腻为湿浊、瘀血互结之表现。治疗以温补脾肾，祛湿通络为治疗大法。处方：黄芪 60 g，当归 20 g，川芎 12 g，红花 10 g，地龙 15 g，水蛭 6 g，红景天 20 g，仙茅 12 g，仙灵脾15 g，藿香10 g（后下），陈皮 15 g，法半夏 10 g，茯苓30 g，党参 15 g，炒白术 15 g，白豆蔻 10 g（打碎后下），积雪草30 g，白花蛇舌草30 g，生姜10 g。方中以黄芪为君药，补气健脾、利尿消肿；仙茅、仙灵脾温补肾阳、壮命门之火，党参、炒白术健脾利水，共为臣药；佐以当归、川芎、红花、地龙、水蛭、红景天化瘀通经，藿香、陈皮、法半夏、白豆蔻、积雪草、白花蛇舌草祛湿泄浊。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。厄贝沙坦改为150 mg，每日1次。

2017年6月23日2诊：患者双下肢轻度水肿，呈指凹性，四肢发凉，气短，余无明显不适，纳寐可，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查24 h尿蛋白定量：3.33 g/24 h；生化全项：TP 55.2 g/L，ALB 30.4 g/L，尿酸（UA）387.6 μmol/L，TC 6.93 mmol/L。处方：黄芪90 g，炙黄芪 15 g，党参 15 g，炒白术 15 g，茯苓15 g，陈皮 15 g，白豆蔻 10 g（打碎后下），炒山药30 g，仙灵脾 15 g，巴戟天 15 g，积雪草 30 g，白花蛇舌草 30 g，当归 20 g，川芎 15 g，红花 12 g，地龙12 g，水蛭6 g，红景天25 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。

2017年10月3日3诊：患者双下肢无水肿，纳寐可，二便调，舌淡红，少苔，脉细偏数。查24 h尿蛋白定量：1.09 g/24 h；肝功能：TP 60.6 g/L，ALB 38.8 g/L。处方：黄芪 45 g，炙黄芪 15 g，当归 20 g，川芎 12 g，红花 10 g，鸡血藤 20 g，党参 15 g，炒山药 30 g，莲子肉 30 g，仙茅 12 g，仙灵脾 15 g，红景天 20 g，五味子 15 g，柴胡 10 g，香附 15 g，生白芍 30 g，生山楂30g。每日1剂，水煎取汁400mL，分早晚2次服用。

2018年3月16日4诊：患者无明显不适，双下肢无水肿，偶乏力，无畏寒肢冷，纳寐可，二便调，舌红，边有齿痕，苔薄白，脉细稍数。查24 h尿蛋白定量：0.35 g/24 h；尿常规：尿蛋白（+），潜血（++）；生化全项无明显异常。处方：藿香10 g（后下），佩兰10 g（后下），陈皮 15 g，白豆蔻 10 g（打碎后下），黄芪 45 g，仙鹤草 45 g，莲子肉 30 g，炒山药 30 g，防风10 g，炒白术 15 g，熟地黄 30 g，三七粉 6 g（冲服），当归 15 g，川芎 12 g，红花 10 g，赤芍 15 g，香附12 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。停用双嘧达莫。

2018年7月6日5诊：患者无明显不适，双下肢无水肿，纳寐可，二便调，舌红，边有齿痕，苔薄白，脉弦尺弱。查24 h尿蛋白定量：0.09 g/24 h；尿常规：尿蛋白（-），潜血（-）；生化全项无明显异常。处方：黄芪 45 g，当归 15 g，川芎 12 g，蝉蜕 10 g，白僵蚕 12 g，三七粉 3 g（冲服），炒白术 15 g，防风 12 g，陈皮 12 g，白豆蔻 12 g（打碎后下），土茯苓 45 g，苍术 15 g，炒薏苡仁 30 g，黄柏 10 g，萆薢 15 g，车前草15 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚2次服用。

按语：患者自发病以来未使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，2017年5月—2018年12月于陈志强教授门诊口服中药治疗，首次就诊时患者畏寒肢冷明显，为典型的阳虚表现，故方中使用仙茅、仙灵脾温补肾阳；2017年6月23日2诊，患者诉气短，故加用炙黄芪，以增强补中益气的功效；2017年10月3日3诊，患者舌淡红少苔，脉细数为典型的阴虚表现，这是由于前期使用温补之品，助火生热，耗伤阴气，故方中加用炒山药补气养阴，五味子益气生津；2018年3月16日4诊时，患者尿常规示：潜血（++），故方中加用仙鹤草、三七粉以止血。2018年7—12月患者仍坚持口服中药，巩固疗效。患者的症状好转，指标转阴，随访至今未见复发。

4 小结

陈志强教授认为，膜性肾病的基本病机是脾肾亏虚，瘀水互结，在此病机的基础上，提出了健脾补肾、祛湿利水、化瘀通络的基本治疗原则，并创立了基础方——益气祛湿通络方。此外，陈志强教授认为在疾病的不同阶段，还应根据患者不同的临床表现，恪守病机，辨证施治，在发病初期以补气为先，中期以温阳为重，后期辅以滋阴，方可取得较为理想疗效。