苑兵舰徐晨阳刘红林

河南大学淮河医院 神经外科，河南 开封475000

脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是由多种原因导致脑静脉血回流障碍为特征的神经科疾病，发病率极低，约占脑卒中的0.5%～1%，以中青年患者高发[1-4]。女性较男性好发，发病率约为男性的3倍[5]。CVST 临床表现无特异性，发病隐匿，非常容易漏诊或误诊，重症患者致残率及致死率极高[1，6]。近年来，随着诊断手段的进展和普及，诊断意识的提高，治疗方法的多样化，致残率及致死率明显下降。因此早发现，早治疗至关重要。本文对近期阅读有关脑静脉窦血栓形成治疗的相关文献对脑静脉窦血栓形成的治疗进展进行综述，以提高对脑静脉窦血栓形成后静脉窦再通治疗的认识。

1 系统抗凝治疗

抗凝治疗可以降低全身血液的高凝状态，预防血栓的继续形成和血栓扩大，促进静脉窦周围皮层静脉的侧枝代偿，增加静脉回流血量，从而降低静脉窦内压力，间接降低颅内压，改善临床症状，促进神经功能恢复[7]。故抗凝治疗已成为国内外临床一线治疗方式[8]。目前国内外研究均证实，抗凝治疗静脉窦血栓是安全、有效的，美国一项随机试验，将普通肝素和安慰剂进行对照试验，肝素组将活化部分凝血酶原时间调整为治疗前的2倍，该实验计划纳入60例病例，但纳入20例病例后就提前终止了实验，因为实验组效果显著优于对照组，对照组致残率及死亡率显著高于实验组[9]。抗凝治疗的有效性得以验证，并深入临床。国内关于22例静脉窦血栓的回顾性临床研究，确诊的病例均给予低分子肝素和华法林治疗，15例症状消失，5例病情好转，1例因为严重脑出血死亡[10]。抗凝治疗虽然对静脉窦血栓的治疗有效，但仍有部分病人病情恶化，甚至死亡。国内的另一项研究证明，抗凝治疗过程中仍有9%～13%的患者出现恶化[11]。因为抗凝治疗预防新血栓形成的效果较好，而对已形成的血栓效果较差[12]。长节段静脉窦血栓或者侧枝代偿较差的病人，抗凝药物很难到达血栓部位，长期的高颅压导致难以逆转的脑损伤。故抗凝治疗更适合于血栓形成时间较短，静脉窦阻塞较轻，血栓无明显机化，全身状况较好的轻症患者[13]。而对于已经并发出血的CVST 患者，也不要抵触抗凝药物的应用，因为抗凝治疗不会加重原有出血情况，美国卒中协会脑静脉窦血栓形成诊断和管理指南指出，CVST 抗凝治疗加重出血的概率极低[14]。静脉窦血栓的出血常常为静脉性出血，由于静脉压力较高所致，抗凝治疗可以加速静脉窦再通和侧枝代偿形成，降低静脉压，以达到预防出血和减少静脉性出血的目的。常用的抗凝药物有低分子肝素和普通肝素，一项多中心研究表明，低分子肝素治疗CVST 较普通肝素并发症发生率低，预后好[15]。2周病情稳定后可改用口服抗凝药，如华法林等，对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林使用3月后可以停药，对于病因不明的CVST 患者可服用华法林6～12 月，对于复发性CVST 患者可考虑终身抗凝治疗[16]。新型抗凝药物利伐沙班、达比加群等，治疗CVST 抗凝效果满意，但均为小样本实验，缺乏多中心研究去证实。

2 接触溶栓

抗凝治疗随为CVST 一线治疗，但对于已经形成的血栓及机化的血栓无溶解作用，仍有较多病例出现病情进展。溶栓治疗可提高静脉窦再通率，降低患者致残率和死亡率[17]。全身静脉溶栓治疗主要是通过激活纤溶酶原系统，从而起到改善循环，溶解血栓的作用，缺点是药物分布于全身，溶栓药物用量较大，易造成颅内或全身其他部位出血，但药物与血栓有效接触少，不能有效、快速溶解血栓，临床上已经很少使用此种方法治疗CVST[18]。

局部接触溶栓是将导管直接放置在静脉窦血栓位置，溶栓药物直接作用于血栓，放置导管的过程也是机械碎栓的过程，使血栓体积缩小，增加溶栓药物的接触面积，显著提高再通率。Ferro等关于介入治疗CVST 的系统性综述中关于接触溶栓的分析，69%患者静脉窦完全再通，26.3%患者部分再通，长期随访76%患者完全恢复至正常水平或有轻微症状，9.6%患者有中等程度症状，1.2%患者临床症状较重，13.2%患者死亡[1]。接触溶栓治疗最争议的还是是否会增加颅内出血风险[19]。沈静等对文献资料分析发现，44例(2%)既往有颅内出血的患者中，仅有1例患者发生局部溶栓后再出血，提示对于有出血病史的患者局部溶栓治疗是安全的[20]。但对于合并出血性脑梗死可能进展为脑疝的患者不能从溶栓治疗中获益[21]。

接触溶栓时，国外推荐起始剂量为尿激酶10～60万U 静脉团注，后改为8～12万U/h持续输注，rt-Pa起始量1～5 mg团注，后改为1～2 mg/h持续输注[22]。国内建议，尿激酶50～150 万U/d，持续输注，持续3～7 d，具体时间根据临床症状是否缓解、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定[16]。

3 机械取栓

接触性溶栓具有时间长，风险高的特点，对于重症患者及急症患者，则要求快速开通静脉窦，降低颅内压，减小脑疝的风险，新的有效的再通方法在临床中得到尝试。像球囊取栓、AngioJet 设备取栓、Merci装置取栓、支架取栓等机械取栓方法逐渐应用于临床。

球囊取栓适用于血栓形成早期，血栓成松软状态，扩张的球囊回撤过程中，不仅可以拉出血栓，还可以扩张局限性狭窄的静脉窦，从而改善血流，降低颅内压，但是球囊取栓容易使血栓脱落造成肺栓塞，或者推挤至皮层静脉加重病情[23]。为了减少肺栓塞的发生，需要切开颈内静脉取栓，得不偿失。AngioJet设备治疗CVST 患者静脉窦再通率55%，但完全再通较为困难，并且设备难以控制，存在很大的不确定性，并发症发生率较高，故临床上已较少使用[24-26]。Merci装置风险更高，主要是容易造成血管内皮损伤，甚至颅内出血，临床上也较少使用[27]。Solitaire支架具有较好的可塑性及可控性，其整体闭环的特殊设计使其收放自如，在颅内静脉窦取栓应用中表现良好，既可以清除窦内贴壁血栓，又可以切割血栓达到碎栓的目的以利于血栓与溶栓药物接触，从而恢复静脉窦内血流通畅[23，28]。谭衍等人纳入40例CVST 病人，随机分为两组，一组20 例病人单纯抗凝治疗，另一组20 例病人采用Solitaire AB支架取栓后抗凝治疗，结果显示，取栓组2例出现并发症，单纯抗凝组8例出现并发症，取栓组预后明显优于单纯抗凝组[29]。南方医科大学何健研究29例CVST 合并颅内血肿的病人，其中14例采取抗凝、支架取栓联合溶栓治疗，15例单纯抗凝治疗，结果显示支架取栓联合局部溶栓能有效缓解临床症状，仅入院时重度昏迷的患者预后不良[30]。陈光忠等对16例CVST 病人均采用Solitaire支架取栓联合尿激酶溶栓，无一例出现并发症，经过1到3年随访，无1 例复发，结果良好[31]。Solitaire支架作为取栓支架的中坚力量及其有效性、安全性已被广为认可，但作者本人在临床工作中发现，单纯Solitaire支架取栓治疗CVST，很难仅靠取栓再通，尤其是负荷量较大的CVST，必须联合接触溶栓治疗，但可以明显缩短溶栓时间，减轻病人痛苦，降低并发症发生率。而重症患者，尤其是有脑疝风险的患者取栓后依然预后不良。

机械取栓虽然可以改善患者的临床预后，但机械取栓是一种有创操作，静脉窦管壁较薄，缺乏弹性肌层，操作过程中有穿透静脉窦壁的情况，导致医源性出血。目前，机械取栓治疗CVST 的安全性及有效性研究都是一些小样本研究，还需要大样本多中心研究去证实。由于CVST 发病率极低，大样本多中心研究往往很难实现。

4 导管抽栓

远端通路导管抽吸血栓是近几年在脑动脉栓塞中比较流行的机械再通方法，最近在CVST 中的应用也逐渐盛行。但是最早应用于血栓抽吸的装置是Penumbra血栓抽吸系统。关于Penumbra血栓抽吸系统研究较少，一项报道指出，4 例病人采用Penumbra血栓抽吸系统抽栓治疗，其中3 例恢复良好[32]。操作的复杂性、有创性、高风险，同单纯抗凝一样的预后，导致Penumbra血栓抽吸系统很快推出CVST 的治疗。随着介入器械的发展，Navien、Catalyst、SOofia等远端通路导管开始应用于CVST 的血栓抽吸。最新的多中心研究纳入16例病人，采用大口径灌注导管抽栓加抗凝治疗，结果显示平均再通时间缩短至1.5天，无出血并发症，结果安全可靠[33]。国内张坤等人使用Navien抽吸联合溶栓及抗凝治疗治疗一例大负荷血栓的病例，也取得良好预后，并通过复习文献指出，CVST 抽栓治疗是一种新的、安全、可靠的血管内治疗方法[34]。随着新的更好的远端通路导管，甚至是球囊中间导管应用于临床，未来导管抽栓将在CVST 的治疗中普及。导管抽栓可见既能减少对血管内膜的损伤，降低出血并发症，又可以减少肺栓塞的发生率，降低死亡率。

5 支架成型术

支架静脉窦成型术常用于CVST 慢性期静脉窦狭窄，颅高压的患者。是抗凝治疗、接触溶栓、机械取栓等血管内治疗无效后的有效终极手段[35]。静脉窦内置入支架后很容易形成血栓，需要长期口服抗血小板聚集及抗凝药物，并且存在再狭窄的可能性，故只有在确定颅高压的情况下行静脉窦支架成型术治疗[31]。当今还没有专门用于静脉窦的支架产品，文献报道的静脉窦支架均是颈动脉支架，颈动脉支架顺应性差，到位及其困难，对手术医生的要求很高，这也是很少有文献报道静脉窦支架植入治疗静脉窦血栓的原因。

6 总结

随着医学技术的日新月异，CVST 的治疗方法越来越完善，但抗凝治疗仍应作为CVST 临床一线治疗[8]。对于抗凝治疗病情进展或者重症患者局部接触溶栓、机械取栓及导管抽栓等血管内治疗方法都应该积极应用。虽然血管内治疗缺少多中心大样本临床试验，但目前的结果已经可以证明其有效性和安全性。对于一些重症患者或有脑疝形成风险的患者，经过以上治疗方案，仍有较高的致残率及死亡率。