张 煜 刘梅红

恶性梗阻性黄疸的病因多样、复杂，若不及时解除梗阻，会危及患者生命，约80%患者发现黄疸时已经丧失根治性手术治疗的机会[1]。内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)是临床上恶性梗阻性黄疸首选的治疗方法[2]，但临床有约3%～10%的失败率，近年来超声内镜引导下胆管引流术(EUS-BD)渐成为ERCP失败后的另一种选择，然而EUS-BD在国内开展较晚，仅少数大型医疗机构在开展[3]。EUS-BD主要包括经胃肠壁(包括经胃、十二指肠和空肠)和经乳头引流[超声内镜引导下对接技术(EUS-RV)和顺行置管技术]两大类[4]。我们在医联体[5]模式下进行远程多学科诊疗及多学科护理协作，成功救治了1例无法外科手术，ERCP失败后行EUS-RV的腹腔低分化癌并发恶性梗阻性黄疸的患者，现将报道如下。

1 临床资料

患者李某，男性，62岁，腹腔转移癌2年余，化疗2周后出现皮肤黄染，尿黄，呈浓茶样改变，进行性加重，伴有乏力转入我科，磁共振胰胆管成像示胰腺占位性病变伴腹腔多发淋巴结侵犯，胸腔、腹腔积液。患者处于恶性肿瘤晚期，体型消瘦，伴重度贫血貌，糖尿病病史，合并肺部感染，入科后予以保肝利胆、纠正低蛋白血症、输血等对症支持治疗，患者行ERCP术见有活动性出血，给予内镜下止血后退镜保守治疗，于7～10 d患者出现腹痛，辅助检查：血红蛋白87 g/L,血小板80×109/L，红细胞2.73×109/L,白细胞3.36×109/L,白蛋白26.6 g/L,碱性磷酸酶324 U/L，钙1.99 mol/L,直接胆红素221.8 μmol/L,总胆红304.3 μmol/L。联合会诊后行EUS-RV，在超声内镜实时监测下，将19G穿刺针经十二指肠降部穿刺进入胆总管内；一次穿刺成功，造影示肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，下段梗阻，导丝不能通过，换十二指肠降部穿刺胆总管，顺利置入导丝，顺导丝交换插管进胆总管成功置入全覆膜金属支架。术后出现活动性出血，经过医联体多学科团队共同努力，患者各项指标恢复正常，黄疸消退，于2周后出院。

2 护理

2.1 成立医联体指导下远程护理多学科协作组

患者处于恶性肿瘤晚期，基础疾病多，无法进行外科手术，内镜下治疗风险大成功率低，ERCP失败并发出血，EUS-RV高风险，给护理带来难度。为了保证患者顺利的接受内镜手术，安全度过围手术期，提高护理质量，立即与上级医院成立远程护理协助组，小组成员包括我院消化、消化内镜、糖尿病、营养、呼吸、心理、康复专科护士，其中副主任护师3名、主管护师4名、护师2名。上级医院选派相应专科对接人员对我院护理协调组进行指导。

2.2 心理干预

30%～70%的恶性肿瘤患者伴有抑郁、焦虑情绪，不良情绪直接影响患者的康复和预后[6]，常规的心理疏导效果不明显，在上级医院心理咨询师指导下使用焦虑、抑郁的量表，了解患者的负性情绪的程度。每天治疗结束后采用正念冥想训练和“三件好事”叙事(指导患者每天记录自己的三件好事，强化积极心理)的方法帮助患者树立积极信念[7]。经过团队的积极心理干预，患者的焦虑、抑郁情绪明显缓解，主动要求配合治疗。

2.3 联合风险评估

患者ERCP失败后医疗专家会诊拟行EUS-RV手术，消化科及内镜护士共同详细评估患者的病情，评估患者内镜操作的高危因素如凝血功能异常、血糖不稳定、心肺功能不全等情况，进行风险分层管理。患者有糖尿病、凝血功能异常等问题，术前与协作组老师共同讨论制定术中大出血、多器官功能障碍综合症、心脑血管意外等突发情况的紧急预案，将影响手术安全的风险因素降到最低[8]。明确患者存在的护理难点，通过微信、摄像等对术中如何配合进行多次情景模拟演练，摄像后请上级专科护士指导，再演练直到达到上级护士的要求。

2.4 个性化的术前准备

围术期血糖异常会增加术后感染及病死率[9]，患者有糖尿病，血糖7.1～15.8 mmol/L。为了保障患者手术安全，请内分泌、营养科护士制定详细的饮食和调控血糖的计划。患者入院第3天凌晨2点，出现了低血糖反应(血糖4.6 mmol/L)，与协作组的糖尿病专科护士对接后为患者更换722动态胰岛素泵，随时观测患者血糖波动曲线。根据患者动态血糖情况，将患者低血糖报警值提高至4.9 mmol/L[10]，及早识别低血糖。患者EUS-RV手术前血糖波动在8～10 mmol/L[10]。在医联体护理协作组指导下，循序渐进为患者进行术前呼吸训练、术中体位训练等，保证患者术中安全。

2.5 术中监护

文献报道EUS-RV的成功率为58%～98%，失败者多由于导丝难以穿过狭窄的胆管引起[10]。本例患者腹腔恶性病变，前期有出血史，手术难度大，同时出现扩张迂曲的肿瘤血管，操作稍有不慎会引起大出血。术前通过微信视频在上级内镜专科护士指导下模拟了手术配合过程，反复检查超声专用穿刺针，气囊扩张管等器械。协作组远程监控手术进程，对导丝超选、内镜更换等关键步骤进行及时指导。消化专科护士与巡回护士共同监测患者术中情况，备好抢救药品、物品、设备等,术后病房护士、内镜中心护士、麻醉师严密交接班,真正做到全程密切合作、无缝隙交接。

2.6 术后预见性护理

患者术后心电监护时间延长至72 h。术后6 h内，每半小时将患者的生命体征、腹部体征、主诉、生化指标等发送到协作组微信群里，共同观察、分析患者的病情。针对EUS-RV术后并发症如出血、胰腺炎、胆管炎等出现的时间节点结合患者的实际状况，制定了患者个性化的重点关注点，并制成图表在患者床头悬挂，每班详细记录。术后通过微信视频等与协助组一起护理查房，查房后远程视频进行病情讨论。

2.7 出血的处理

患者术后第2天诉乏力，腹痛、腹胀明显，鼻胆管引流出暗红色血液500 mL,随即解黑便量约200 mL，立即汇报医生，启用应急预案。患者不间断的黑便，血压降至95/65 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg), 根据患者基础情况个性化设置心电监护各项指征的报警值，保持抢救器材及药物在位。患者出血部位给予钛夹缝合，控制性拍背，翻身时有意识引导患者配合。患者腹腔情况复杂，协作护理组进行病情分析，做好陈旧性积血与再出血的观察。同时做好再次内镜下或介入下止血的准备。患者术后第5天出血停止。

2.8 早期限制性康复管理

患者处于肿瘤晚期，全身状态极差，经历了2次手术，并发肺部感染、消化道出血等并发症。充分评估后在康复师的指导下进行限制性的早期康复运动策略。①卧床期间指导患者深呼吸、更换体位，有效咳嗽，术后第1天由护士协助进行踝泵运动，术后24 h患者心率、血压平稳后，指导其在床上独自完成踝泵运动，15min/次，30～60次/d。②术后出血停止后，指导患者下床活动，10min/次，3次/d。活动前后使用便携式指脉氧仪进行SpO2和心率的监测，心率以不超过基础心率20次/min、SpO2在98%以上为准，如无不适逐渐增加运动强度。患者肺部感染好转，未出现压疮及下肢血栓等并发症。患者二次手术后反复出现黑便后情绪烦躁，遵医行为差，我们在远程多学科会诊后为其采用中医香薰疗法[11]，我们制作了带有香薰球的旋转式健康教育宣传栏(专利号：ZL201820211935.8)，放于患者床头柜上，既方便给患者提供相关心理、饮食、康复等知识，又可以更换不同的香薰缓解患者的情绪和睡眠，患者顺利通过疾病危险期，康复良好。

3 小结

本例患者病情复杂、手术风险大、术后并发症发生率高，给护理带来了很大的难度。通过远程多学科协作，患者得到了专业化、精准化的救治，以及个体化、预见性的护理方案，同时也给护士提供了学习交流的平台，发挥了护士的潜质[12]，充分体现了医联体及多学科协作模式的先进性和实用性，值得推广。