周青 徐云

1 引言

孤独症（autism spectrum disorder），又称自闭症，是影响大脑结构的神经发育性障碍[1]，其典型症状表现为语言、情绪和行为等方面的缺陷，并伴有兴趣狭窄和刻板性的现象[2]。孤独症在额颞叶和额顶叶的功能性连接，位于边缘系统的杏仁核、海马体、前扣带和后扣带以及基地神经节等大脑结构上存在差异[3]。Hadjikhani认为孤独症个体的镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）功能障碍可能是其出现沟通、语言等问题的原因[4]。音乐能够改善孤独症儿童大脑的功能性连接，参与到与MNS重叠的大脑区域[5]并激活他们，使其神经系统更好地工作，进而改善孤独症儿童的典型症状。音乐治疗和音乐教育对孤独症的治疗和康复有明显效果。

音乐疗法(music therapy)，又称音乐治疗，是系统的干预过程，治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在干预过程中形成的动力性治疗关系，帮助被治疗者恢复健康[6]。当今世界音乐治疗被分为10个学派，分别为诺多夫罗宾斯音乐治疗法（Nordoff-Robbins musictherapy/creative music therapy）、心理动力取向音乐疗法(psychodynamically oriented music therapy)、临床奥尔夫音乐治疗(clinical orff schulwerk)、柯达依概念的临床运用(clinical applications of Kodaly concept)、达尔克罗兹节奏教学的临床运用(clinical applicationsof Dalcroz eurhythmics)、引导想象与音乐治疗法(guilded imagery and music therapy)、发展音乐治疗法(developmental music therapy)、音乐治疗和沟通分析(music therapy and transactional analysis)、完形音乐疗法(gestalt approach music therapy)和应用行为矫正的音乐治疗法(applications of behavior modificationto music therapy treatment)[7]。音乐疗法的类型和形式十分丰富，作为独立干预方法，按照被治疗者主动性划分为聆听法，又称接受式音乐治疗（receptivemusic therapy），通过聆听一组经过过滤且特别调制的音乐，刺激大脑皮层，改善行为失调和情绪紊乱。主动法，又称参与式或再创造性音乐治疗（recreative musictherapy），大量采用歌谣演唱、律动模仿、器乐演奏、音乐游戏等形式进行干预治疗，引导治疗对象直接参与到音乐活动中。即兴法，又称即兴演奏式音乐治疗（improvisational music therapy），引导治疗对象随心所欲地演奏钢琴或其他简单的击打乐器，一对一的个体治疗能建立治疗关系，投射出病人的内心情感和心理症结，而集体的即兴演奏有助于改善人际关系。融合法，主要包括音乐治疗与其他技术手段相融合，学校、家庭与社会相结合，个别治疗与集体治疗相结合等[8]。

针对孤独症儿童进行的音乐干预随机控制组实验（randomized controlled trials，RCTs）报告了音乐对孤独症儿童情感、社交、言语沟通等的积极作用[9]。近年来，神经影像学研究通过静息状态功能磁共振成像（resting-stage functional magnetic resonance imagining，rs-fMRI）发现，聆听音乐会导致广泛的额顶网络[10]和边缘系统的神经活动[11]，参与音乐活动涉及听觉、运动、情绪、愉悦和记忆等多个脑区，使得与音乐有关的治疗效果通过结构性和功能性的大脑改变转移到与音乐无关的领域[12]。Sharda等对26名孤独症儿童的社交沟通能力进行了为期12周的即兴音乐干预，发现相较于控制组，音乐治疗组干预后感觉运动网络的连接性增强。同时听觉和视觉区域间的大脑连接性降低，这在孤独症儿童中原是过度连接的。以上证明了音乐干预后的大脑连接性的变化与沟通改善有关，但是音乐干预导致的大脑连接性的改变对社交行为的影响机制尚不清楚，需要进一步研究[13]。

要使得音乐疗法能够在更大规模的孤独症团体中发挥作用，减轻人们对它的怀疑，需要加强大规模的RCTs，注重对孤独症儿童异质性和神经心理机制的探究，进一步了解音乐疗法对孤独症儿童起作用的原理和因素。

2 音乐疗法在孤独症儿童干预中的不同效果

Geretsegger等[9]系统评定了10项关于音乐疗法的RCTs 研究，共涉及165名孤独症儿童，证实了音乐疗法对孤独症儿童的治疗效果优于标准护理组和“安慰剂”疗法。但在倡导在孤独症儿童群体中广泛使用该疗法前，了解音乐疗法的工作原理，为何音乐疗法有时起作用而有时不起作用，以及如何扩大使用范围是值得关注的重点。Bieleninik等[14]针对孤独症儿童的大型跨国实验证实，在不同国家、文化、治疗师和培训背景下实施即兴音乐疗法的可行性，通过对反应的事后分析发现了音乐疗法的积极效果，音乐治疗组的社会情感改善的比例高于标准护理组，至少接受15次音乐治疗的参与者的改善比例高于标准护理组的参与者。但对孤独症症状严重程度并未改变的否定结果，引起了人们对早期小规模实验中肯定结果的普遍性的怀疑，从而引发了为什么音乐疗法有时有效而有时无效的问题。孤独症个体在病因、临床表现和潜在的大脑连接性上有很大的异质性[15]。他们大脑的连接方式存在较大差异，既存在连接不足也有过度连接，尤其是额颞叶和皮质下皮层网络等远距离脑区间连接不足，而大脑后部过度连接。Sharda等[16，17]从孤独症儿童的异质性方面探讨了可能导致音乐疗法效果冲突的原因，认为认知水平较低以及5岁以下的孤独症儿童最有可能受益于音乐疗法[18]。与标准治疗组相比，虽然5岁以下的音乐治疗组儿童在风险比的差异未达到显著性水平，但相较于5岁以上儿童，音乐治疗对5岁以下儿童的治疗效果更好；与儿童的言语能力相比，非言语能力经过音乐治疗后的提升效果更好[19]。由于孤独症群体的高度异质性，研究潜在的神经心理机制有助于发展出有针对性的、可扩展的音乐疗法，同时有可能帮助我们更好地理解自己尤其是孤独症群体，从而更好地发挥音乐疗法的效果[20]。

音乐在治疗孤独症儿童时，其治疗效果是不同的，因此推动了音乐疗法工作原理的进一步探索，尤其是音乐疗法对孤独症儿童起作用的神经心理机制的研究。在现有的研究基础上，根据音乐的相关特质、神经心理机制及其对孤独症儿童症状的影响，为了更加系统地实施音乐治疗，方便在临床干预中实施音乐疗法，前人提出了相关的音乐治疗模型。

3 音乐疗法的模型

3.1 共同的声音(the voices together program model，VT)

VT是由Mendelson等基于学校环境实施音乐干预的可行性和有效性，建立起的将音乐和多感官体验相结合的专业音乐治疗模型，旨在为包括孤独症在内的智力发育障碍者传授沟通、社交和情感等技能。该模型以人声互动交流和社会策略（vocal interactive communication and social strategies，VOICSS）方法为基础，使用鼓励社会互动和口头反应的歌曲，主要包括问候曲、感受曲和主题曲三大类，鼓励参与者自发地参与到音乐活动中，来提高社会和沟通技能。经过15周的音乐训练，5名孤独症儿童的言语反应能力显著提升。并且不同类型的歌曲对孤独症儿童的影响不同，他们对主题曲的反应并未增加，这可能是因为主题曲更具开放性，且干预本身并未平衡歌曲的呈现顺序所造成的差异[21]。Schmid等对64名孤独症儿童进行了16周的VT音乐训练，在治疗前、治疗期间以及治疗后都进行了教师报告的行为调查和学生的行为测量，发现孤独症儿童的沟通和社交技能显著提高，尤其是在基线测量中行为表现更高的学生[22]。总体而言，在学校环境中实施VT教学是有一定可行性和有效性的，但要在学校课堂中推广使用，需要更大规模的RCTs。

3.2 治疗性音乐能力模型（therapeutic music capacities model，TMCM）

Thompson等研究认为，音乐具有吸引力、情感、身体、个人、社交的、言语说服以及鼓励动作和言语同步七大特质或能力[23]，他们从背景、能力、机制和收益4个维度提出了治疗性音乐能力模型。TMCM依据患者的个人需求和自身能力，不同水平的身体和感觉能力等背景，决定个人进行主动还是被动的以及是在个人还是团体中的治疗。同时提出了神经和心理机制，解释上述音乐的七大能力促进了孤独症儿童认知、社会心理、运动和行为的发展。与非音乐活动相比，孤独症儿童更喜欢参与音乐活动，对音乐反应更灵敏，增强了情绪和唤醒水平，音乐激活了其MNS和激素系统，减少了听觉和视觉联想区域的过度连接，从而导致注意力、记忆和言语沟通等认知及行为的发展。催产素被证实可以增强孤独症儿童的社交大脑功能[24]。团体音乐干预能够创造良好的社交沟通氛围，通过释放催产素来响应音乐，同时MNS的激活有助于减轻孤独症儿童的孤独感并增强他们之间的联系和沟通，改善其社会交往[25]。

该模型为识别音乐的核心品质或能力提供了参考框架，以此说明音乐的治疗功效。这7种能力相互影响相互促进，可单独或综合发挥作用。对不同能力的强调，取决于治疗目标，从而制订合适的音乐活动或治疗计划。研究者们根据孤独症、痴呆、中风和帕金森病4种不同的神经类型疾病，说明如何根据该模型设计相应治疗方案，并通过系统的文献回顾与分析证实了音乐的7种能力为该4类神经类型疾病带来了各种益处。该模型说明了音乐赋予人类健康和幸福的深刻价值，并为开发孤独症等神经系统疾病的非药物疗法提供了理论框架[25]。TMCM易于理解和操作，在设计孤独症儿童个性化治疗方案以解决特定症状时具有强大的灵活性，同时适用于开发更具针对性、更有效的基于音乐和非音乐的治疗方法，从而丰富治疗手段的多样性，更好地满足不同孤独症儿童的在心理、情感、行为和身体上的需要。

4 音乐疗法的近期实证成果

孤独症儿童的音乐治疗越来越重视RCTs，逐渐扩大样本量。音乐疗法对孤独症儿童的言语、注意、情绪和社交等典型症状的影响研究较为突出，对感知觉特别是听觉感知的了解程度远远不够[26]。早期的实践研究就开始重视集体音乐治疗，通过小样本的随机试验和录像分析法研究各种音乐类型比如即兴音乐、对孤独症儿童语言、言语理解和社交沟通的影响[27]。这些研究证实了团体音乐治疗孤独症儿童是有效的。孤独症儿童人数的上升，对团体音乐治疗的需求也在增长，将不同的音乐治疗方法整合到他们的日常学习和工作中，能够更大程度地发挥音乐疗法的功效。

随着RCTs的发展，研究者倾向于采用随机对照组的实验设计，并尽可能扩大样本量。同时对音乐疗法的运用更加多元化，不再是单纯地研究某种形式的音乐，更多地是结合某种任务或其他疗法[28，29]。Rickson等认为利用混合方法设计治疗方案可以更好地响应现实的需求[30]，从某种程度上扩大了音乐疗法的使用范围，更贴近现实生活，毕竟很难为孤独症儿童创造完全的音乐环境，另一方面也利于探索出在课堂和音乐治疗环境中的最佳实践方案。

5 发展趋势与展望

对孤独症儿童及其家庭而言，音乐疗法是有希望的早期干预措施[31]，在国内外孤独症儿童的治疗和康复中多次被使用，对孤独症儿童的感知觉、言语等认知发展、情绪情感以及行为具有重要的治疗意义[9]。找出使得音乐疗法真正发挥作用的因素和条件，厘清音乐疗法对孤独症儿童起作用的神经心理机制，进而不断完善音乐治疗模型及其手段。推动音乐疗法在更多孤独症群体中的使用，改善孤独症儿童的症状水平，是研究最终的目的与归宿。因而如何扩大音乐疗法的影响力，使得更多孤独症儿童受益于音乐疗法，从孤独症儿童音乐疗法研究的机理、治疗及方法等方面对其发展趋势进行阐述。

5.1 音乐疗法的神经心理机制

音乐治疗激活了孤独症儿童的多个脑区，Sharda等发现接受即兴音乐治疗的孤独症儿童的大脑连接性的改变与言语沟通能力的提升有关[13]。Brancatisano等通过文献分析发现镜像神经元、听觉运动耦合以及情绪和唤醒水平等神经心理机制在孤独症儿童的情绪、认知中发挥着重要作用[25]。2019年Sharda等进一步发现音乐治疗孤独症可能是在音乐活动期间通过知觉-运动耦合和感觉运动网络的调节而发生的，而不是仅仅基于奖励的皮层激活[18]。未来的研究不仅是在不同的背景下复制这些这些结果，还应着眼于探究音乐疗法核心成分的基本神经生理机制及心理机制，以及这些机制与孤独症儿童社交、情绪等症状之间的关系。

5.2 音乐疗法的干预和治疗

现有研究大多是在研究机构和医院的环境下进行，重视集体音乐教学，有利于为孤独症儿童创造集体的社交环境。治疗性音乐能力模型强调要利用音乐的特质为孤独症儿童提供针对性的、个性化的治疗。提示我们要抓住有利的现实环境，在团体音乐治疗中充分重视每个孩子的独特需求，并整合到团体治疗目标中。另一方面综合使用音乐疗法和其他行之有效的方法，如药物治疗、感觉统合训练和家庭康复训练等，但绝不是两种或多种方法的简单混合，如何有效的结合多种治疗手段并运用到现实生活中，促进音乐疗法的系统化实施，需要进一步的探索。

5.3 音乐治疗的研究方法

以往大部分的研究集中在小样本的RCT，且局限于短时间的横断研究，因此逐步开展大规模的随机对照组实验，加强治疗的效果评估和纵向研究，深入分析孤独症儿童的异质性，是增加研究可信度、推广使用音乐疗法的重要路径。此外，大部分的研究都重视在治疗期间评估该疗法的效果，而一旦治疗结束，音乐疗法对孤独症儿童的治疗效果是否持续存在很少得到研究证实。因而，不断改善研究方法，丰富研究对象并调整研究手段，更有效地开展音乐疗法研究。

音乐疗法作为一种有效的早期干预手段，通过听觉作用于大脑边缘系统和其他多个脑区，调节大脑皮质，增强情绪和唤醒水平，对孤独症儿童的认知、情绪和行为等有着独特的治疗效果。要使得音乐疗法真正受益于广大孤独症儿童，减轻其身心负担，要加强该疗法的大规模随机对照实验，进一步探究音乐疗法疗效的机制，使其如何发挥作用的神经心理机制深入人心，增强治疗孤独症儿童的信心。