徐青玉 ，周元培 ，景允南 ，石宇晴 ，孙晓伟

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎常见于重复运用腕部和拇指的劳动群体，这种长期活动拇长展肌、拇短伸肌肌腱，反复摩擦导致无菌性炎症、鞘管壁增厚、局部肌腱增粗，出现桡骨茎突部压痛、肿胀，有时可触及硬结，或因疼痛而肢体无力等临床表现[1]。此病不易根治，且易反复发作，给患者生活工作带来痛苦。近年来，浮针疗法因其操作简单、镇痛效果显著等优势，更多运用到本病治疗中，且疗效较好[2]。医者在确认患肌后，将浮针针具刺入皮下疏松结缔组织层，手动送入针芯，左右摆动针体，针芯在皮下凸出形成扇形扫动面，即为浮针扫散。再灌注活动是符仲华博士根据血液再灌注理论和动气针法提出的新型疗法[3]，患者主动或被动活动使患肌维持收缩或舒张状态，医者予以相反方向、同等力量的阻抗动作。研究发现，浮针扫散配合再灌注活动，临床疗效优于单纯浮针扫散[4]。

1 典型病案

患者女性，38岁。因长期从事握笔、打字工作出现右侧手腕桡侧疼痛2年余，加重15 d。于2018年11月8日于黑龙江中医药大学附属第一医院针灸门诊就诊。患者于2年前出现阵发性右侧手腕桡侧疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及治疗。近15 d来，由于工作压力增大、休息不足，拇指近桡骨茎突处疼痛症状加重，偶向拇指、前臂放射痛，伴提重物略乏力，未触及硬结。查体：右手握拳试验阳性。遂予超声检查示右侧腱鞘增厚，滑膜间隙水肿性改变，肌腱周围有低回声晕，可见少许血流信号。诊断标准：根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]：1）有劳损史。2）桡骨茎突处有疼痛或压痛。3）握拳试验阳性。中医诊断：筋痹。西医诊断：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。疗效评价标准：1）疼痛视觉模拟量表（VAS）[6]评分：患者根据腕部疼痛情况及影响工作生活程度选择对应数字评定疼痛程度。2）Cooney腕关节评分量表[7]：评定患者疼痛、功能、活动范围、屈曲、伸展活动度及握力情况。3）超声检查为客观疗效指标，评定疗效。4）治疗14 d、1个月后，记录随访复发情况。该患者量表测定：VAS评分7分，Cooney腕关节评分量表65分。

2018年11月8日首诊。通过按压患肌寻找痛点，患肌疼痛程度检查：右侧肱桡肌（+++），拇长展肌（+++），拇短伸肌（++），三角肌（++）。准备一次性浮针、浮针进针器、碘酊、乙醇棉球、医用胶布。根据病情、肌筋膜触发点（MTrP），第1个进针点选取右侧肱桡肌痛点周围2～3 cm处，选定为小臂内面桡侧中点，针尖朝向MTrP处。常规消毒后，浮针针芯软管左右转动，露出并固定针尖，浮针放入进针器凹槽内，应用浮针专用进针器将针具与皮肤呈15～25°，快速破皮，沿皮下疏松结缔组织平行推入，推进时稍稍提起针尖，至软管埋入皮下且皮肤可见线装隆起，扭转卡扣将针尖退回软管内。以拇指为支点，手持针柄左右摇摆针体做扇形扫散运动，保证扫散幅度大、速度慢。速度约100次/min，时间为2～3 min。再灌注活动包括腕关节桡偏、尺偏，拇指背伸、屈曲，拇指外展、内收等。患者前臂持平，腕关节分别做内收旋转和外展动作，医者手握患者手，予以相反方向同等力量的拮抗阻力，边扫散边进行桡骨茎突处按压触诊。第2个进针点为三角肌肌腹下端2～3 cm处，针尖朝向三角肌，患者患侧上肢做外展平举，医者向下压患者平举侧手背；患者双手伸直置于体后，五指相扣向后做伸展动作，医者向下施压患者相扣的五指。每个拮抗动作持续时间10 s，组间休息30 s进行扫散。当触诊患处疼痛减轻或触MTrP消失后，打开卡扣退出针芯，软管留于皮下，外用医用胶布固定，24 h内拔出。嘱患者回家后减轻工作强度，避免右上肢负重或频繁关节屈伸活动，避免受凉。隔日1次，3次为1个疗程，治疗1个疗程后观察疗效。

2018年11月10日2诊。患者自述疼痛较前明显减轻。查体：右手握拳试验弱阳性。VAS评分3分，Cooney腕关节评分量表评分85分。患肌疼痛程度检查：右侧肱桡肌（+），拇长展肌（++），拇短伸肌（+），肱二头肌（+），三角肌（-）。选取第1个进针点为右侧肘横纹下3～4 cm处（手三里穴附近）为进针点，针尖朝向患处。再灌注动作分别为拇指背伸、屈曲，医者给予相反方向同力阻抗10 s，组间休息30 s进行扫散，患者自觉疼痛感或触诊压痛感减轻，触及MTrP消失时，留置软管。第2个进针点为肱二头肌中下段，针尖朝向肱二头肌肌腹。再灌注动作分别为屈肘和伸肘，医者手握患者腕部进行相反方向同等力量阻抗。处置及医嘱如上。

2018年11月12日3诊。患者因家务劳累导致桡骨茎突处疼痛加重，睡眠欠佳。查体：右手握拳试验阳性，VAS评分6分，Cooney腕关节评分量表评分70分。患肌疼痛程度检查：右侧肱桡肌（+++），拇长展肌（++），拇短伸肌（++）。选取第1个进针点为桡骨茎突上4～5 cm处，针尖朝向桡骨茎突处。第2个进针点为前臂背面桡侧中央，针尖朝向鼻烟窝区域。再灌注动作分别为拇指外展和内收，医者手握患者拇指，予以相反方向同等力量阻抗。患者自述治疗后疼痛减轻明显。再次叮嘱患者配合治疗，减轻工作强度，避免负重或频繁关节屈伸活动，避免受凉。

2018年11月14日4诊。查体：右手握拳试验阴性，VAS评分2分，Cooney腕关节评分量表评分85分。患肌疼痛程度检查：右侧肱桡肌（-），拇长展肌（+），拇短伸肌（-），肱二头肌（-），三角肌（-）。选取第1个进针点为前臂背面桡侧中段，针尖朝向鼻烟窝区。第2个进针点为肱桡肌肌腹处，针尖朝向桡骨茎突。再灌注动作分别为拇指外展和内收，腕关节内收旋转和外展，医者握患者患侧手，予以相反方向同等力量阻抗。患者自述疼痛消失，建议患者停止诊察活动，嘱患者右侧腕部佩戴纸质支具，避免劳累。

随访：患者病情稳定，桡骨茎突处疼痛消失，未再复发。嘱患者14 d后取下纸质支具。1个月后行超声检查示腱鞘厚度正常，肌腱呈椭圆形，未显示腱鞘积液。

2 讨论

《素问·长刺节论》有言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”《圣济总录》卷二十：“其状拘急，屈而不伸是也。”表现其疼痛、功能障碍等症状，与西医学的腱鞘炎症状相似，属中医学五痹中的“筋痹”。其病因《黄帝内经》有曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”中医学认为本病实证因寒湿、湿热、瘀血侵袭筋脉，气血凝滞所致；虚证因筋脉反复劳损，肝肾亏虚，气血运行失常，筋脉失养所致。

医学解剖学认为拇长展肌收缩可使拇指外展，前臂旋后。其肌肉起自尺、桡骨背面间的骨间膜，止于第1掌骨底外侧，行于桡侧腕短伸肌、长伸肌肌腱上。拇短伸肌紧贴拇长展肌的外侧，在拇长展肌起点下方起自桡骨背面及其附近的骨间膜，其紧贴拇长展肌的外侧下行，此肌收缩，伸拇指第1节指骨，并使拇指外展。两者肌腱共用1个腱鞘通过骨性纤维管，后以105°角弯折止于拇指背侧[8]。肱桡肌起于肱骨外上髁上缘近1/3、臂外侧间隔的前面，止于桡骨茎突底部，拇长展肌、拇短伸肌肌腱从其上层经过[9]。因此，肌腱共用1个腱鞘、狭窄的骨性纤维管以及肌腱急剧转折是导致本病的重要因素。

浮针疗法以传统针灸为根基，《灵枢·官针》中毛刺、浮刺、直针刺等刺法作为浮针于结缔组织层扫散的依据；以恢刺“直刺傍之”、齐刺“直入一，旁入二”、扬刺“正内一，旁内四，而浮之”等刺法作为进针点选择患肌近处的理论来源；以报刺“直内无拔针”的刺法作为浮针留置针管的理论参考[10]。其现代机制仍属于科学假说阶段。其一，疏松结缔组织液晶态学说[11]，通过扇形扫散疏松结缔组织层，使其纤维相互牵拉并改变其纤维细胞骨架结构，产生释放生物电至病所，调节局部粘连痉挛组织，起到镇痛作用，改变结缔组织中的离子通道，起到修复病变组织、恢复电生理平衡状态的作用。其二，筋膜理论[12]，浮针扫散的浅筋膜层，拥有丰富感觉神经末梢和毛细淋巴管。扇形扫散动作可以调动机体淋巴自体免疫调控系统，加速筋膜内的毛细血管、淋巴管内血液、淋巴液循环，加快了变性细胞清除速度[13]。其三，神经学说[14]，通过刺激传导痛觉的神经，使得神经中痛觉纤维的传导发生阻滞，同时又可以使脊髓背角细胞抑制伤害性刺激反应，起到镇痛的作用。再灌注活动理论是肌筋膜触发点治疗的牵拉运动理论的扩展[15]。钙离子是肌肉收缩的启动因素，受累肌重复动作造成损伤，即会分解释放钙离子，而血液流量没有改变，会促使肌纤维收缩，增加能量消耗及代谢产物溶度，造成肌肉局部缺血，发生痉挛[16]。将肌肉拉长与收缩相结合，患所的肌肉紧绷与放松状态交替,改善肌肉组织的血液供应，快速减轻局部炎性反应[17]。拉伸动作牵张挛缩的患肌，可以缓解紧张肌肉挛缩状态，延长缩短的肌筋膜。同时，肌肉收缩可以使肌肉产生刺激信号传至中枢系统，通过传出神经将指令传至患肌，使患肌放松。肌肉持续性收缩或舒张，使患肌与周围肌肉产生压力差，因而肌肉内的毛细血管扩张，滤出量增多，加快血流速度，将邻近的血液灌注到缺血组织中[18]，起到缓解疼痛、改善机体功能的作用。

时至今日，对腱鞘炎的治疗方式多以保守治疗为主，且手段众多，各有其优势及局限。口服具有抗炎止痛作用的非甾体类药物，便于患者自行治疗，然而此类药物容易引起肝、肾、心血管及胃肠道反应，胃肠道的不良反应发生率更是高达50%[19]；适合软组织疾病的封闭疗法，需要医者精确了解解剖结构，避免药物误入血管产生全身不良反应；可直视下松解肌腱的手术治疗，因高昂的费用、术后疤痕、恐惧排斥心理使患者望而却步；操作简单的传统针刺，尚未形成统一的取穴标准和针刺手法。

浮针作为新型治疗工具，从机制上讲，针具扫散全身分布广泛的疏松结缔组织层，可调动机体抗病机制，对肌肉组织起到修复作用；在医师操作角度讲，选取进针点简便，可避免传统针刺时弯针、断针现象，即时镇痛效果显著，易于患者建立对医者的信任，增强治愈信心；在患者就医角度讲，治疗时间短，且浅刺皮下，仅破皮疼痛，易于接受[20]。

通过浮针扫散再灌注治疗后，还需加强患者日常生活教育，嘱咐患者减少使用拇指和腕部的频率，避免能产生患处疼痛的手部动作，以求疗效的长期稳定。