刘福贵 ，彭超群 ，刘 玲 ，3，王松龄

（1.湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430065；2.河南中医药大学第一临床学院，郑州420000；3.湖北省中医院，湖北中医药大学附属医院，湖北省中医药研究院，武汉 430065；4.河南省中医院，河南中医药大学第二附属医院，郑州 450000）

王松龄教授为国家级名老中医，第六批名老中医学术经验传承指导老师，师承博士生导师，医、教、研近60载，积累了丰富的临床经验，对很多疾病的治疗都颇有体会，临床用中医药治疗脑积水屡试不爽。笔者将王教授治疗小儿脑积水的经验与同道分享，以便进一步探索中医药治疗小儿脑积水的优势，促进中医药在临床的推广应用。

脑积水是由于多种原因致脑脊液在脑室系统及蛛网膜下腔内积聚并不断增长，引起颅内压增高、脑室扩大、脑室周围组织受压的病症[1-4]。此病在中医名为“解颅”“囟解”“解囟”“囟开不合”等，基于《诸病源候论》“解颅者，其状小儿年大，应合而不合，头缝开解是也”等中医古文献对解颅的描述，王松龄教授认为古代文献中的解颅特指小儿，指因先天不足或颅内受损等导致的头颅增大、囟门和颅缝开解[5]，相当于西医学的先天或后天性小儿脑积水。鉴于小儿体质娇弱，解颅缠绵难愈，证情复杂，致残率、致死率较高，自古难治[6-7]，兹将王教授治疗小儿脑积水的经验介绍如下。

1 肾气不充为本，阳虚水瘀为标，以标本为辨证纲领

关于小儿脑积水的病因病机，历代医家已有论述，王肯堂在《证治准绳·幼科》言：“解颅者……肾气不成，则髓海不足，故骨缝开解也。”国医大师张学文教授认为肾气不足，颅脑水瘀，脑络壅塞是发病的病机关键[8]。柳少逸老师将小儿脑积水归为胎禀不足、肾气亏损，后天失调、久病失养，温病灼阴、肾虚髓热3个方面[9]。张文焕认为小儿脑积水为热毒壅滞、邪扰神明所致[10]。王松龄教授认为该病的病因病机主要为脾肾不足，阳虚水瘀。小儿先天不足，肾精不充，肾与脑相通，《医碥》云：“在下为肾，在上为脑，虚则俱虚。”肾阳不足则督脉不通，督脉不得温化水液而致阳虚水瘀。督脉为阳脉之海，入颅络脑，行脊中，络肾。肾精虚则督脉不通，督脉调节阳经气血，如《医述》云：“脑为髓海，下通督脉，命火温养，而髓益之。”督脉不通则脑中水液不得温化下行，髓海不充，而成脑积水。王教授认为阳虚水瘀为标，先天肾气不充为本，标本相互影响。阳虚水瘀能妨碍先天肾精的滋养充盛，肾气不充亦影响阳虚水瘀的温化通达，故主张以标本为辨证纲领。

2 病位在脑，脾虚贯穿始终

《灵枢·五窿津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，精成而脑髓生。”骨髓与脑髓皆由气血津液所化，其精味浓厚者入肾充脑。若脑络不通，气血津液不得正常渗灌脑海，日久气滞血瘀液停而成脑积水，故王松龄教授主张脑积水以和法为治疗的核心理念，以补肾健脾而生化通达气血，以温阳化瘀而疏经通络。肾为先天之本，脏腑气血精液皆以肾气为根，脾气需要肾阳的滋养温煦；脾为后天之本，运化水谷津液，《幼幼集成》云：“解颅者，即头缝开解而不合也，是由血气不足，先天肾气大亏……”脾气化生气血，充养培盛肾气，两者互根互用，相互温煦充养，一损俱损，一荣俱荣，共同维持机体的正常运转。因先天难补，肾精需日日化生，难以蹴就，故主张以补脾为主，脾强则肾充，脾健则水化。气血津液由脾胃运化摄纳，脑不仅通过督脉与肾相通，亦通过气血津液与脏腑相互渗灌沟通，特别与肺脾肾关联密切。肺调理全身气机及津液代谢；脾主运化，吸收输布水精；肾蒸腾汽化水液，3者对气血津液的运行输布起关键作用。小儿脾胃娇嫩，饮食无度，易损脾阳、耗脾气，脾虚则生化不足，致肺肾失养而亦虚，故任一脏腑亏虚均对机体影响较大。一方面，气为血之帅，“血非气不运”“气不足以推血，血必有瘀”。气行则血行，气虚则血瘀，《景岳全书》云：“气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”肺肾气虚，帅血不足，行血无力，则血停成瘀；气能行津，气虚则津液无以正常运化输布致水湿停聚；两者同时或相继出现，水湿瘀血等病理产物同在，终致脏虚气损，水瘀交阻发为脑积水。反之，水停或血瘀则气机受阻难行而日亏，终致脏虚气亏、水瘀阻络而发为脑积水。另一方面，“血不利则为水”“瘀则生水”，瘀血阻络，水气不行，津液失于正常的蒸腾输布停为水湿，瘀未散，水又成，致水瘀交结，病发脑积水。故王教授认为该病的病位在脑，肾气不充为本，脾虚贯穿整个疾病过程的始终。

3 病性为虚实夹杂，病情复杂，病程缠绵

《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”王教授认为无论脏虚、气亏致水停、血瘀，还是湿聚、瘀成致气虚及脏，整个病程均可见虚实交错，故他认为该病的病性为虚实夹杂。虚多为脏虚、气虚、阳虚，实多为水湿、瘀血，亦可见水湿凝津日久而成的痰浊。脏虚、气虚、阳虚之属虚者与水停、血瘀、痰浊之属实者，互为因果，互相牵连胶着难解，致脑积水病情复杂、病程缠绵难愈。

4 以和为则，用健脾补肾、温阳消瘀法治疗

王教授认为小儿病多先天不足或后天失养所致，脑积水患儿以肾不足为本，阳虚水瘀为标，脾虚贯穿始终，故主张以标本为辨证纲领，以和为治疗法则，提倡用健脾补肾、温阳消瘀法治疗小儿脑积水。健脾、补肾、温阳、消瘀4法共施，以达到气血和、督络通、水瘀化的目的。他强调在补肾的同时，要注重健脾法在该病的应用，意在以健脾助生气血，扶正的同时佐助温化水湿以祛邪。黄少华认为脑积水病机主要应责之脾虚失运，主张治法以健脾利水为主，配以益气、活血之品[11]。这与王松龄教授的观点有所相似，但王教授不主张利水而提倡温化，健脾补肾助督脉调节阳经气血。“病痰饮者，当以温药和之”，如刘胜利[12]言：“痰饮为阴邪，非阳不运。”王教授认为利水之品偏峻猛，小儿体质娇弱，不耐峻补或猛攻，主张用温阳化气之品温化水湿，配合药性缓和的渗湿之品，进一步达到行水化湿通络的目的，所以强调温阳健脾化气法在该病的应用。这一思想正是八法中和法的体现，故王教授治疗该病的方法，又可简言之为和法。《金匮要略方论本义》云：“言和之，则不可专事温补，即有行消之品。”王教授用健脾补肾、温阳化气、渗湿消瘀之法，即是和法，意在平缓而治，达到水行、气散、血通之功，亦可避免伤正。

5 汤剂与丸剂并用

王松龄教授临床注重未病先防，既病防变。用药常兼顾标本，强调标本兼治，此种思想不仅体现在处方谴药，而且表现在方药剂型的使用上。对于小儿脑积水的治疗，凡来诊患者初期均给予汤剂，因汤者荡也，取其起效迅速之功，以尽快祛其标实。待病情相对缓和之时，常予粉剂或丸剂配合汤药服用，用其粉丸之力缓之性，意在缓求固本。因粉剂口感不如丸剂，所以王教授临床治疗小儿脑积水常用祖传之方制丸使用，该方以温补及化瘀为主。常用药物：红参、鹿角胶、紫河车、龟板胶、干漆炭、细辛、血竭、三七、焦生地，打粉过120目筛制为水丸，每日3次，每次根据患儿年龄酌情定量，以面汤或3餐送服。该丸剂中红参、鹿角胶、紫河车、焦生地均为温补之品，在此温阳益气，虽皆为大补之品，但采用的剂型为丸剂，因丸剂力缓，且佐有龟板胶滋阴，以避温补太过峻猛。干漆炭、血竭及三七活血化瘀，细辛入肺、肾经，温肺化饮，在此取其温化之功。此丸剂在病情相对缓和之际，配合汤剂服用，即缓效与峻效并存，使温阳化瘀之力相互续接，源源不断，不仅可以增强疗效而且有固本、缩短病程之功。此丸剂服法为用面汤送服或与3餐同服，意在固护脾胃，辅助化生气血，扶正固本并增强温化之功。

6 典型病案

患儿男性，2岁，2017年1月10日初诊。主诉：反应迟钝近1年，发现发育迟缓1周。现病史：1年前患儿不慎从床上坠落，头部先着地，未重视。后发现患儿反应较其他孩子略迟钝，考虑为个体体质差异，未重视。1周前发现患儿仍不会说话，在搀扶下能勉强走路，囟门未闭合，到当地儿童医院就诊查颅脑计算机断层扫描（CT）：脑室增大，脑积水。咨询当地医院建议行手术治疗，考虑到患儿较小，手术风险大，可能出现多种并发症，家属经再三商议决定先尝试中医治疗。症见：患儿精神差，不会说话，不能独立行走，神情略呆滞，反应迟钝，饮食可，嗜睡，二便调，舌质胖，苔白滑，舌络迂紫。查体：双眼眼球下沉，白睛较多，囟门未闭，颅缝约两指宽，余未见明显异常。既往史：既往体健。诊断：脑积水；五迟五软。辨证：脾肾不足，水瘀阻窍。处方：茯苓20 g，炒白术 15 g，炒薏苡仁 15 g，甘草 3 g，生姜3 g，石菖蒲 3 g，桂枝 5 g，川芎 3 g，当归 10 g，细辛0.5 g，炒山药 20 g，熟地黄 8 g，三七 3 g，14 剂，每日1剂，分两次温服。2018年1月24日2诊：患者精神较前好转，能独走但步行不稳，需一人伸出两手时刻顾护，大便略干，余无明显变化。将初诊方中炒山药改为生山药，28剂。家属诉患儿喝药难以下咽，给予新绿叶颗粒，每日1剂，早晚分服。2月26日3诊：患儿精神好，会说简单的叠词，能独立行走且较前平稳，眼球仍下沉，颅缝较前小但仍未闭合完全。上方去细辛，加黄芪8 g，改炒薏苡仁为生薏苡仁、炒白术为生白术。予新绿叶颗粒28剂，服法同前，并加用丸剂配合服用。期间家属因患儿大便稀来电咨询，告知其可将颗粒剂减量为每日1次，两日1剂。3 d后电话随访患儿大便正常，家属欲改为每日2次服药，嘱其根据患儿大便情况酌情增减为每日1次或每日2次。后未再来诊，4月20号电话随访，患儿能说话但较其他儿童略差，反应仍稍慢于其他儿童，颅缝明显较前缩窄，但尚未完全闭合，家属诉在此次服药期间给孩子安排了早教课。问其有无复查颅脑CT，家属表示因考虑CT辐射较大，故尽可能减少行CT检查的频率。建议其复查颅脑CT，以明确颅脑积水情况，家属表示再服丸剂数日后进行复查。后再电话随访，提示空号而失访。

按语：患儿有明显脑外伤史，其不会说话、不能独立行走、神情略呆滞、反应迟钝等症状符合五迟五软，结合其眼球下沉，白睛较多，囟门未闭，颅缝约两指宽的体征及颅脑CT的辅助检查，诊断明确为脑积水。首诊根据患者症状、体征、舌脉辨证，处方中茯苓、炒白术、炒薏苡仁、炒山药健脾渗湿，石菖蒲化湿开窍，生姜、桂枝、细辛温阳化气，炒白术、炒薏苡仁、炒山药在健脾的同时又酌加温化之力，川芎、当归、三七相伍活血化瘀的同时兼有生血行气之功，炒山药、熟地黄补肾益气，甘草补中益气兼调和诸药。全方健脾、补肾、渗湿、化瘀、温阳之品皆俱，虽以健脾之品为多，但药性均较平和，不难看出处方谴药时和法思想的应用。2诊患者大便略干，王教授将炒山药改为生山药，因考虑到患儿大便只是略干，而炒山药性略温，故将炒山药变为生山药即可调和。3诊去细辛，是因加用的丸剂中含有细辛，而细辛有小毒不宜多用。加黄芪，温补生血，补中益气，升阳举陷，易炒薏苡仁、炒白术为生薏苡仁、生白术，因薏苡仁、白术炒制之品性凉，但又不甚寒凉，以此可抵消黄芪的部分温热之性，剩余部分温热之气可以辅助化湿之品温阳化气。由此可见，王教授在整个诊疗过程使用的处方，每种药味、药量及剂型的使用，无不渗透着和法的思想。