张 泽，詹观生，袁红霞

（1.贵州中医药大学，贵阳 550025；2.天津市静海区中医医院，天津 301699；3.天津中医药大学，天津 301617）

胃癌是消化系统较为常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率居全球恶性肿瘤第2位[1-2]。胃癌前病变是一个病理性概念，指较易转变为胃癌组织的病理学变化，包括肠上皮化生和异型增生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎中，是正常胃黏膜向胃癌转变过程中的一个重要阶段[3]。中医学并无胃癌前病变的概念，多数学者将胃癌前病变归入“胃痞”的研究范畴。目前，慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌的Correa模式已被广泛接受。近年来，随着环境因素、人们生活方式和饮食习惯的改变，本病的发病率呈逐年上升的趋势，严重威胁着人类的健康。有资料表明，中国内镜下胃癌前病变的发病率高达23.2%[4]。西医学对胃癌前病变仍缺乏理想的治疗手段和疗效肯定的治疗药物[5]。中医药在改善胃黏膜萎缩、逆转肠上皮化生和异型增生、改善临床症状、提高生存质量等方面具有一定的优势[6]。现代医家认为胃癌前病变为本虚标实之证，以脾胃虚弱为本，气滞湿阻、痰凝血瘀为标，病位在胃腑，涉及肝、脾等脏。本文拟从三焦气化角度入手，探讨慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医病机，以期更好地指导中医临床。

1 慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医病机

胃癌前病变归属于“痞满”“胃胀”“胃痛”等病证范畴。胃腑和脾脏同居中焦，为后天之本，气血生化之源，两者在生理上密切联系。如叶天士在《临证指南医案·脾胃门》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”巢元方在《诸病源候论·脾胃诸病候》中曰：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”同时，脾、胃在病理上亦相兼为病。如寒湿困脾，运化失职，清气不升，可影响胃的受纳功能，正如《素问·阴阳应象大论》云：“寒气生浊，热气生清，清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”

感受外邪、内伤饮食、情志失调、药物所伤等因素均可损伤脾胃，导致脾胃虚损证候，引发脾胃气机升降失调而致本病的发生。张景岳在《景岳全书·心腹痛》里提出：“胃脘痛证……惟气滞者最多。”刘完素于《素问病机气宜保命集》中亦有论述：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”由此可见，气滞是脾胃病发生的主要原因之一。另外，脾胃湿热也是引发本病的因素之一，林佩琴在《类证治裁·痞满》中云：“有湿热太甚，土来心下为痞。”李杲在《兰室秘藏·中满腹胀》中亦指出：“膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。”同时，胃为多气多血之腑，疾病初期在气分，久病则致血伤入于胃络，血行壅滞，胃络瘀阻。如巢元方在《诸病源候论·痞噫病》中述：“血气壅塞而成痞也。”叶天士在《临证指南医案·胃脘痛》中亦提出：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”因此，血瘀亦是本病的基本病机之一。对于胃癌的治疗，路志正教授提出：“正虚邪实是恶性肿瘤的主要病理特征，而诸虚之中，脾虚至为关键。”[7]国医大师李佃贵认为胃癌的主要病机以“脾胃虚弱，浊毒蕴结”为关键[8]。

袁红霞教授积累了丰富的胃癌前病变辨治经验，进一步发展和完善了胃癌前病变的病机，袁教授提出胃癌前病变病位在胃腑，主要涉及肝、脾等脏，致病因素包括气滞、湿阻、痰凝、血瘀。袁教授强调胃癌前病变病机关键除脾胃虚损外，三焦气化失司尤为重要，三焦主决渎水液并运行元气，一旦气化无权，则气、血、水暗生而交结作病，常波及胃腑，成为胃癌前病变发生的病理基础，故袁教授认为本病常本虚标实、虚实夹杂，脾胃虚弱、三焦气化失司为发病之本，气滞、湿阻、痰凝、血瘀为发病之标。

2 关于“三焦”与“气化”

2.1 三焦 三焦为十二官之一，又称“外腑”“孤腑”，具有主持诸气、运行水液及协调血液生成的功能。人体一身之气由先天之元气、水谷精微之气、自然界的清气相融合而成。《难经·六十六难》记载：“三焦者，原气之别使也……经历于五脏六腑。”元气根于肾，是人体生命活动的原动力，通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑，故称三焦为元气之别使。《难经·三十一难》言：“三焦者，水谷之道路也。”水谷精气化生于脾胃，通过三焦布散于全身各处发挥其作用。《灵枢·刺节真邪》曰：“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”清气受于天，与水谷之气相合为宗气，其上出息道，贯注心脉，助心行血，下沿三焦行于丹田，以资先天元气。《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。”故三焦主持诸气，总司一身气机和气化的功能。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”说明三焦为主管全身水液代谢的器官，有疏通水道、运行水液的作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……水精四布，五经并行。”全身水液的输布和排泄，是由肺、脾、肾等脏协同而完成的，其功能的正常发挥是以三焦通畅为前提，若三焦水道不利，则水液代谢失调。正如《类经·蔵象类》所说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”血行于脉内，有濡养全身脏腑组织器官和化神的作用，似乎与三焦并无明显联系，然从其生成来看，《灵枢·决气》记载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·营卫生会》说：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”血液的生成与中焦脾胃化源及上焦心肺功能密切相关，且需要下焦先天之精的充养和转化。因此可以认为，三焦是人体气、血、津、液生发和运行的场所。《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”描述的是精微物质在人体不同部位、不同脏腑作用下所产生的不同形态功能表现，这是对三焦生理功能的形象描述和高度概括。

2.2 气化 历代医家对三焦认识的不断深入，对后世“三焦气化”概念的产生具有很大启发。“气化”一词亦首见于《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”所谓功能，即是气化，指通过气化以实现脏腑的生理功能。后世医家通常将人体脏腑的生理功能与自然界气候的物化紧密联系在一起，认为“气化”贯穿于人体生命活动的始终，这为“三焦气化”学说的建立奠定了理论基础。明末医家赵献可首次提出“三焦气化”之说，他认为人体尿液的排泄涉及肺、脾、肾等多个脏器，是上、中、下三焦共同参与的复杂过程。

纵览历代医家所言，“三焦气化”是对人体水谷、气血、津液的生化敷布以及废液排泄等整个生理功能的高度概括，是体内脏腑气化功能的整合，与各个脏腑的功能紧密联系，是生命活动之本[9]。

3 从三焦气化谈慢性萎缩性胃炎癌前病变的病机

胃腑和脾脏同居中焦，为人体气机升降出入的枢纽，亦为“后天之本”“气血生化之源”。脾胃功能的正常发挥依赖于“脾主升清”以及“胃主降浊”的生理功能。叶天士谓：“脾宜升则健，胃宜降则和。”三焦作为人体气化之总司，统领五脏六腑的生理活动，一旦上焦之心肺、中焦之脾胃、下焦之肝肾中任何1个脏腑的功能出现异常，引起气血津液的化生、运行和输布失常，气滞、湿阻、痰凝、血瘀等病理因素随之产生[10]。这些病理产物又会影响脾之健运、胃之和降的生理功能，从而出现以“痞满”“胃胀”“胃痛”等为主要临床表现的疾病。袁教授认为，脾胃与三焦生理功能关系密切，清阳赖脾升清，必得中上两焦方有“游溢精气”之功，浊阴依胃降浊，必得中下两焦才有“水精四布”之效，反之，三焦壅塞，气血痰湿内生必戕伐脾胃，胃久不主和降，则变证作焉，胃癌前病变常为主要变证。袁教授进一步强调，三焦气化失常本质是气血水的代谢障碍，邪滞胃腑，经久不化，胃黏膜失养，腺体萎缩，甚则导致肠上皮化生及异型增生，即胃癌前病变的产生。

可见，从三焦气化角度探寻慢性萎缩性胃炎癌前病变的中医病机为：三焦气化失司，气血津液运行、输布失常，导致气滞、湿阻、痰凝、血瘀等一系列病理因素的产生，以致胃络失养，“不荣则痛”，或胃络瘀滞，“不通则痛”，进而导致胃黏膜萎缩及胃癌前病变的发生。三焦气化不利的程度及范围，既是病变程度及预后转归的主要判断依据，也是指导方剂、针灸、食疗、心理、气功等中医药防治手段实施的重要理论依据[11]。

4 三焦气化失司与慢性萎缩性胃炎癌前病变的相关性

4.1 上焦气化失司 《难经·三十一难》指出：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……”认为上焦是指横隔之上的心肺以及其生理功能。《灵枢·营卫生会》云“上焦如雾”，则是对心肺功能正常发挥的概括。脾胃与上焦心、肺在生理上关系密切，脾胃主运化，化生的水谷精微与肺纳入自然界的清气在胸中汇成宗气。且脾胃所运化之水谷精微，赖肺的宣肃运动以输布于全身。《素问·经脉别论》云：“食气入胃……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”同时，心肺的生理活动又依靠脾气运化的水谷精微以充养。如《薛生白医案》谓：“脾为元气之本，赖谷气以生；肺为气化之源，而寄养于脾者也。”说明脾胃虽为元气提供物质化源，但有赖于肺的气化功能。同时，脾胃与肺在病理上亦相互影响，《素问·示从容论》曰：“夫伤肺者，脾气不守，胃气不清。”因此，肺气失宣，上焦气化失司，一则在气的方面累及中焦气机升降失畅，二则肺主通调水道，水液代谢失调，气滞、痰饮并生，则出现短气、痞满、纳呆、嗳气、泄泻等症。《临证指南医案》中有言：“脾胃之病……于升降二字，尤为紧要。”故袁教授治疗此类胃癌前病变以调达肺气、恢复中焦气机升降为第一要务。临证常用小柴胡汤、五苓散、上焦宣痹汤等辨治，用小柴胡汤者，取其疏通上焦气机，冀得“上焦得通，津液得下”之功，使肺气肃降，而“胃气因和”从而治疗胃脘痞满、嗳气等症；用五苓散以开太阳行水气，旨在于开宣上焦耳，使水道通畅，痰饮自消；若痰湿久而夹热，郁阻上焦，出现咽堵、胸闷不舒等症，可加用上焦宣痹汤，轻清宣透以除湿痹郁热，则诸症自消。

4.2 中焦气化异常 中焦是人体气机升降的枢纽，为气血生化之源。《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连耳。”其脉相互络属，同属中焦，脾与胃纳化相依、升降相因、燥湿相济，共同维系着中焦气机的升降运动，完成水谷精微的腐熟、运化与输布，从而使中焦气机升降协调，阴阳匀平，气血调和。若纳运失常，脾失健运，胃失和降，则不能维持食物的消化和吸收，水谷精微无由生成而无以充气血；若升降失司，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，水谷精微不能正常输布，糟粕亦不能通降下行，则气机壅滞，遂成胃痞之疾；若燥湿失济，病从燥化，则脉络失润，气血运行不畅，胃络随之失养。病从湿化，则聚湿成痰，痰瘀互结。胃癌前病变从病位来说属中焦，中焦气化异常最易导致本病，同时中焦承接上下，气血同出于中焦，若中焦斡旋运化失司，则上焦之气无从生化，下焦之精血无以充盈。因此，中焦运化失司与导致胃癌前病变发生的病理因素——气滞、湿阻、痰凝、血瘀均密切相关。故袁教授临证时也较为灵活多变，用动态有机的观点权衡病理因素之间的相互关系，抓住病机关键辨证论治。临床应诊时以气滞痰湿偏盛时，常以小柴胡汤合苓桂术甘汤，气水并调，温运中焦；血水不利者，以当归芍药散合五苓散，血水同治；偏气滞血瘀者多以小柴胡汤合桂枝茯苓丸，调气活血。

4.3 下焦气化不利 人体下焦的生理功能主要体现在肾阳与肾气的作用，而肾与脾胃生理相关，病理相及，经脉相联，两者关系甚为密切。《素问·上古天真论》云：“丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁……男女寿臻七十岁，脾气虚，皮肤枯，脉道涩，营气衰少而卫气内伐，肠胃皮薄，多食不消，昼不精，夜不冥。”阐明了人到中年，肾气衰与阳明胃脉弱的双关之理。肾衰胃虚是老年易发脾胃病的根源，这是中医对肾虚致脾胃病最早的理论认识。脾为后天之本，肾为先天之本；脾主化生水谷精微，肾主藏精。脾主运化，需藉肾之阳气以温煦，脾气借肾阳之鼓舞上升，肾中精气又赖水谷精微之滋养。正如《景岳全书》所云：“是以水谷之海，本赖先天为之主；而精血之海，又必赖后天为之资。”“五脏之伤，穷必及肾。”胃癌前病变病史较长，久病皆可及肾，且病久血滞入络。胃癌前病变病久肾精虚衰，不能滋养于脾胃，胃络失养；肾阳虚不能温煦蒸腾，气血运行无力，气血瘀滞于胃络。所以胃癌前病变后期多以肾虚血瘀证最为多见。袁教授治疗此类病证多用金匮肾气丸培补其本，旨在摄纳下焦。以桂枝茯苓丸祛其瘀，或酌加补虚祛瘀之药，如三七粉、仙鹤草等，有祛瘀不伤正、扶正不留邪之效。

人体脾胃气机升降功能的正常发挥有赖于全身各脏腑功能正常及其相互间的协调，否则“上焦雾之敷布、中焦沤之腐熟、下焦渎之排泄”不能，皆可形成气滞、湿阻、痰凝、血瘀等诸多导致慢性萎缩性胃炎癌前病变的病理因素，因此，慢性萎缩性胃炎癌前病变的产生始终离不开三焦气化失司中的任一环节。在慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌的Correa模式这一模型中，早期症状为上腹部不适、隐痛、食欲减退等表现，随着病变的扩展和不典型增生的出现，症状逐渐加重甚至出现恶病质，其演变过程类于三焦气化失司导致的气滞、湿阻、痰凝、血瘀等病机。

5 典型病案

患者男性，50岁，2019年12月14日初诊。主诉：胃脘痞满3年余。胃镜示：慢性胃炎；病理示：（胃体）中度黏膜慢性炎症，（胃窦）重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化伴轻度非典型增生。刻诊：胃脘痞满连及两胁，嗳气，平素怕凉，纳一般，口干苦，寐可，小便频数，大便每日1次，质稀溏，舌暗红，齿痕多，苔白稍腻，脉弦细。予以小柴胡汤+五苓散+当归芍药散加味。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，炙甘草 10 g，茯苓 15 g，猪苓 15 g，党参 10 g，桂枝 10 g，泽泻 10 g，白术 6 g，当归 10 g，川芎 10 g，仙鹤草30 g，莪术10 g，生姜4片，大枣5枚。7剂，水煎服。嘱患者规律饮食，调畅情志，忌生冷、辛辣、烟酒等。

2诊：患者自诉诸症减轻，但仍有胃脘及两胁隐痛微胀，矢气不畅，大便每日2行，不成形，舌暗红，苔根稍腻，脉弦细。上方加木香9 g，生薏苡仁30 g，细辛3 g，路路通15 g。14剂，每日1剂，水煎服。

3诊：胃脘几无不适，稍有口苦。守方加减再进14剂，并嘱咐患者自行购买肾气丸与中药同服。症悉除，予水丸调理善后，并嘱其不适随诊。

于2020年6月7日随访患者诉诸感良好，复查胃镜示：慢性胃炎，病理示：（胃窦）轻度黏膜慢性炎症。

按语：本案患者症见胃脘痞满、大便稀溏、舌有齿痕之症，均为脾胃气机逆乱，脾失升清，胃失降浊所致。肝气郁滞，胆汁疏泄失常，则见口苦、两胁胀满等症。气滞则津液输布不利，不能上呈于口，故口干；水饮下走肠间，小肠泌别清浊功能失调，则小便少、大便溏稀。舌暗红为瘀血内停之症。其气血水相兼为患，成气滞瘀血水停之证。选方以小柴胡汤疏肝利胆、和调脾胃，五苓散温通阳气、化气行水，当归芍药散活血利水。3方合用，可运转枢机，调气活血利水，疏利恢复三焦气机。组方配伍严谨，恢复三焦气化功能，故2诊时患者诉诸症好转，但仍有大便不成形之症，故加用木香、生薏苡仁增强行气利水之力。考虑其胃镜病理示肠化及异型增生较重，故加细辛、路路通之通络之品，对症治疗。3诊时患者几无不适，守方加减治疗，因其平素畏寒，稍显阳气不足之象，故加用肾气丸，温下焦并除水湿，增强三焦气化之功，并以丸药调理善后。半年后复查胃镜，肠化、增生得到逆转，疗效满意。

6 小结

在慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床辨证施治过程中，袁教授认为无论是从脾、胃、肺、肝、肾等脏腑论治，抑或从气滞、湿阻、痰凝、血瘀等诸多病理因素论治，以上诸多观点，都只是对人体三焦整体气化失司中某一发病环节的个别侧重。只有三焦气化功能正常，全身气血津液通畅，五脏安和，阴阳匀平，才能使机体处于“阴平阳秘”的健康状态。因此，袁教授强调在临床治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变时，应充分考虑到三焦气化在本病发生、发展中所起的重要作用，恢复三焦气机流转，畅达气血津液的运行、输布、代谢，提高机体抗邪能力，阻断胃癌前病变发生的三焦通道途径，是中医药辨治胃癌前病变、有效改善胃黏膜萎缩、逆转肠上皮化和异型增生的关键环节，应受到中医肿瘤学理论及临床研究者的重视。