刘嘉文 罗小东

(重庆医科大学 重庆 400010)

早期妊娠是指妊娠13周末之前的妊娠，其最常见的并发症是流产，约占15%[1]。发生在12周之前的流产则为早期流产，约占自然流产的80%以上。早期流产对妇女及家庭伤害极大，如能及早预测及处理，有便于对高危孕妇进行识别，可对相关病情及早处理，降低流产发生率。经阴道超声（TVS）是一种无创、经济及准确的检查方式，给早孕的诊断及管理带来了革命性的改变，通过TVS对早期妊娠的各项参数如平均孕囊直径等进行测量评估可评估胚胎质量、预测早期妊娠结局。如今在各级医院的妇科门诊中，多对早孕期妇女常规进行TVS检查。本文基于常见的TVS测量指标，对其预测早期流产的研究进展进行综述。

一、平均孕囊直径（mean gestational sac diameter，mGSD）

对平均孕囊直径进行测量时，多使用测量孕囊的最大前后径、左右径、上下径3个值，取其平均值[2][3][4][5]，也有研究取孕囊最大内径及其垂直径的平均值[6][7]。其可以作为胚胎停育的判断标准之一，国外普遍认为该值大于25mm而未见胚芽或卵黄囊则可确诊胚胎停育。许多研究表示,过小的mGSD是早期妊娠流产独立相关因素，Bae等[1]的一项回顾性研究则表示孕33-36天的孕妇mGSD＜8mm者流产率高达85.3%，≥12mm时91.9%的孕妇妊娠超过20周。耿秀平等[8]研究中表示mGSD低于第5百分位时流产率达80.6%，该值越小，流产风险越高。Datta等[3]及Papaioannou等[9]的相关研究尽管灵敏度及特异度不同，但均表示mGSD低于第5百分位是早期妊娠流产的独立预测因素。王晓红等[6]研究表示，,孕7周时，mGSD=16mm对自发性流产的预测具有较高的特异度及灵敏度。此外，也有研究认为mGSD与早期妊娠结局关系不大，Altay等[4]表示，仅使用mGSD不能判断早期妊娠结局，其单独预测价值较低，需结合其他测值综合判断。上述研究虽多，但结论尚不统一。且对于具体的预测值的大小一直难以界定，可能缘于胚胎早期发育的个体差异、研究设计和入选标准的显著差异，具体值对早期妊娠结局的预测价值差异较大，该值或许与其他因素联合起来其预测价值才能更强。相较于确定mGSD的具体值，确定其一定范围内的变化对早期妊娠结局的预测可能更有价值与意义。

二、头臀长（embryonic crown-rump length，CRL）

头臀长为胎儿自然伸展姿势时从胎儿颅顶顶部到臀部外缘的距离，孕8周前胎儿尚未成形，该值不能测量，此时取胚胎的最长径作为测量值[9]。由于早孕时胚胎生长的个体差异最小，当孕妇周期不规律或忘记末次月经不能准确估计孕龄时，该值被认为估测孕龄及核实孕周最可靠的方法。该值与早期妊娠结局之间的相关性已有许多研究，有研究认为CRL与早期妊娠结局之间相关性较差[4][6]，然而大部分研究认为，CRL与妊娠结局存在较大相关性。Papaioannou等[9]进行了一项回顾性研究，提示早期妊娠流产的发生率与孕6-10周CRL呈负相关。Datta等[3]前瞻性研究发现妊娠6～10周时胎儿顶臀长若低于第5位百分位数，发生早期流产的风险显著增加。CRL的大小与孕周密切相关，故在进行研究时需严格确定孕周等混杂因素，以减少可能的影响。

三、胎血管搏动与卵黄囊

孕早期胎血管搏动是判断胚胎是否存活的依据，但在有原始胎血管搏动的胚胎中仍有2%-5%发生了流产。多项研究认为，胎心率的高低与早期妊娠流产相关。Papaioannou等人[9]的研究表示孕6-10周时胎心率低于第5百分位与早期流产显著相关。马西蕊等[10]研究表示，不良妊娠组胎心率明显减慢，其平均心率与正常妊娠组有显著性差异（P＜0.05），其变化与孕龄变化之间没有规律。王晓红等[6]研究认为，孕7周时胎心率为111.15次/min，为自发性流产的预测临界值。除了胎心率的数值，Bea等[1]也表示孕33-36天的胎血管搏动的有无可以作为流产的独立预测因子。故在妊娠早期不论是胎心率的有无还是其具体数值，均对流产存在一定程度的预测价值，但由于研究孕周不同其具体数值的确定相差较大，不过可以明确的是未检测到胎血管搏动与胎心过缓均提示流产的可能性较大。卵黄囊是超声下孕囊内观测到的第一个结构，其出现是判断早期宫内妊娠的重要表现。在器官发生、胎盘循环建立之前，其是胚胎与母体之间进行交换的基本源泉。张碧兰等[11]研究表示，卵黄囊检查显示卵黄囊形态异常孕妇的流产率为41.38%（12/29），卵黄囊未显示孕妇的流产率为100%（6/6）。李玮璟等[12]研究亦表示，卵黄囊未显示、消失或小于正常病例最后全部流产。故卵黄囊的存在与否以及形态是否正常等可作为评估早期流产风险的依据之一。

四、平均孕囊直径与头臀长的相关值

研究较多的值包括平均孕囊直径与头臀长的差值和比值，孕囊及头臀长均会随孕周增长而改变，利用两者的差值或比值可减少孕周的影响。Altay等[4]的研究表示，孕10周时mGSDCRL=10mm可作为预测早期妊娠流产的阈值，该值≥10mm时预测妊娠超过20周的可能性为95.78%，其灵敏度为66.67%，特异度为89.21%。Datta等[3]在正常受孕群体中进行的一项前瞻性研究认为，孕42-76天mGSD-CRL＜5mm会显著增加流产风险，同时mGSD-CRL≥12mm则持续妊娠率显著增高。赵璇等[13]的前瞻性研究则结合了妊娠黄体大小于差值，表示妊娠黄体平均直径≤1.5cm且mGSD-CRL≥1.8cm可作为判别胚胎凋亡风险的指标临界值，有重要的预测价值。而对mGSD/CRL的研究中，熊甜甜等[7]研究表示，IVF/ICSI-ET后30天阴道超声检测取mGSD/CRL≥5mm结合β-HCG可作为预测早期流产率的一个重要指标，预测灵敏度为46.93%，特异度为97.9%。Wang等[14]的研究也针对IVF/ICSI群体，认为IVF-ET后33-35天的CRL/mGSD较大与较高的持续妊娠率相关。故mGSD与CRL的关系，无论是差值还是比值均对早期妊娠结局的预测存在意义，其可以减少孕周的影响，更直观的反应孕囊大小与头臀长的关系，相较单独测量，其预测价值可能更大。但尽管如此，其仍需与其他多因素联合，进一步提高预测的准确性。

五、多因素联合

单一因素预测往往存在各种局限性，预测准确度相对不高，故许多研究选择联合多因素预测。王晓红等[6]研究表示，妊娠第7周FHR、MGSD、MGSD/CRL及三者联合应用对自发性流产均有较好的预测价值，三者联合预测的AUC为0.948。韩小羽等[15]研究表示，子宫动脉PI值，HCG隔日增长幅度和孕酮三者联合预测不良妊娠结局的AUC值为0.936。Papaioannou等[9]认为，在妊娠早期，流产的预测可以通过结合母亲的特征，如年龄、种族、是否抽烟、早期有无腹痛、阴道流血等和超声检查结果包括CRL、HR、GSD和YSD等进行。WANG等[14]通过测量胚胎移植后33-35天的超声参数：孕囊大小、胚胎与孕囊的比例、卵黄囊大小和胎儿心脏活动，建立超声评分系统对IVF/ICSI后早期妊娠胚胎发育进行预测，其研究表示持续妊娠率与评分平行增加。Bottomley等[5]则建立了一个更为贴合临床的评分系统，研究对象为孕龄84天内的孕妇，对人口学特征、临床病史和简单易得的超声参数分别进行了单因素分析，然后所有的变量结合起来判断对早期妊娠存活率的影响。这个系统结合了临床实践中常规收集的容易获得的数据，同时其评分内容简单易得，可以容易应用到常规临床早孕护理中。WAN等[16]则对Bottomley等建立的这个评分系统进行了外部验证，证明该评分系统容易使用，对于评分≥-1的妊娠妇女存在90%的妊娠存活率。Bae等[1]在研究中发现，孕33-36天、孕囊直径≥12mm、卵黄囊直径2-6mm和原始胎血管搏动的存在等是正常妊娠有利的指标。Datta等[3]通过对各项超声测值，包括胎心活动、孕囊直径以及卵黄囊大小进行分析评估，判断早期妊娠持续率。可见，多数研究表示多因素联合预测的预测价值大于单一因素，在这些因素的选择时较常见的研究选择对激素进行研究，但近些年更多贴近临床的研究选择结合一些母体本身的特征与超声参数进行预测，这些变量简单易得且具有较高的预测价值，如Bottomley等建立的评分系统，不但通过回顾性研究得到了初步的预测价值判断，且更有WAN等的前瞻性研究证实其价值，值得临床推广使用。

综上所述，孕早期基本超声参数可反应胚胎宫内发育情况，对早期妊娠结局进行预测，具有重要临床意义。其意义不同的研究中灵敏度及特异度相差较大，可能系地域差异、孕周大小、母体情况、样本量不同等多种因素影响。故仍有待进行更大样本的前瞻性研究，建立更准确的预测早期妊娠结局的临界值。亦可超声联合激素、母体情况、临床症状等综合分析并进行预测，提高预测准确性。