邢亦谦，周晓君，廖 琳，曲 宁 (山东中医药大学，山东 济南 500；山东省千佛山医院，山东 济南5004；山东省青岛市南时代门诊部，山东 青岛 6607)

孔子曾说凡事必先正名，“名不正则言不顺，言不顺则事不成”。胰腺的正名问题，关乎中医如何辨证和诊治胰腺病，是一个大问题。《康熙字典》[1]对胰的解释是：“《广韵》，以脂切。《集韵》《韵会》《正韵》延知切。并音夷，夹脊肉。《韵会》：本作胂。又《类篇》，与同。” 胰的古字是“”。古代典籍对动物的“胰”很早就有记载。晋代葛洪《肘后备急方》[2]中首次提到猪胰用药。《备急千金要方》《千金翼方》中均有提到羊胰、猪胰用药，还详述了猪胰掺上豆粉、香料等制作肥皂的过程。唐代王熹《外台秘要》[3]提到用“猪、羊”用药，清代称胰为“甜肉”“膵”，至今许多地区的百姓还称肥皂为“胰子”，可见“胰”“”两字是早就存在的，“胰”的解剖和功用也为古人所熟知。但是人的胰到底是五脏六腑中的哪一个却从未被指明，给后世留下诸多困惑。

1 胰的“脾”“膏”之辨

《难经·四十二难》说：“脾重二斤二两，扁广三寸，长两寸，有散膏半斤，主裹血，温五藏。”叶霖[4]认为这里说的“散膏”是对“胰”最早的描述。张锡纯说[5]：“西人谓中医不知胰，不知古人不名胰腺，而名散膏。” 张山雷、任继学等对“胰”是“散膏”的观点均表示认同[6-9]。现代学者也多持相同看法，日本学者保宝康诏甚至认为，古人看到的其实就是胰，却记载为了脾[10-13]。

1.1 胰不是“散膏”

兹照汉代度量衡，1斤约为250 g，1两约15.625 g，1尺约为23.5 cm。我们可以计算出《难经》中，脾重531 g，扁长7.1 cm，长约11.8 cm，长宽比约为5∶3，散膏重约125 g。成年人的胰腺平均重量在100 g左右，长约15 cm，宽约5 cm，长宽比约为3∶1。单从重量就推断胰是散膏并不合理，因为胰腺的质量会随着疾病、衰老和尸体存放时间的延长而减轻[14]，假设古代尸体不进行特殊处理的话，“散膏”实则应重于125 g，这样胰腺的重量就明显轻于散膏。另外，长宽比决定器官的形态。古人既然详细测量并且记载了脾的长宽为何没有提散膏呢?假如胰腺的长宽也是容易测量的，在描述散膏时，就不该只论其重量，更应有形态上的描述，说明散膏的形态可能与胰和脾不同。笔者认为，散膏应为脾脏周围一种形态不固定的组织，可能是副脾。

1.2 胰也不是脾

中医对脾有明确描述和定义。①重量：二斤二两，即上文折算的531 g。②形状：有三种说法[12]，一说 “脾，形象马蹄”。二说形似“刀镰”。三说脾“形如土瓜”。此三种说法都近似现代解剖所描述的脾之形态，“扁椭圆状，膈面平滑隆突，脏面凹陷”。③色质：“马肝赤紫”，味道“如泥”[15]。④位置：《图注八十一难经》[16]等古代图谱绘制的“脾”都在人体的左季肋深部，胃的左上方背侧。⑤功能：脾能升清，主统血、主运化。

从上述五个方面来看，脾与胰都不是一回事。古代对脾形态学上的描述与现代医学相似，脾脏位于左季肋第十一肋弓下，胃的左上方，除重量略轻，长宽比5∶3(长10～12 cm，宽6～8 cm)与《难经》相吻合，是一个紫红色的扁圆形实质器官。胰的长轴垂直于人体长轴，且胰的颜色是粉红色的，与脾截然不同。古人既然能够很好的分清和使用动物之胰入药，就不应混淆人体之胰与脾。认为胰是脾的学者，多考虑其功能，中医学中脾是人后天之本，饮食水谷的运化吸收都离不开脾。胰腺能分泌多种消化酶，参与三大营养物质的代谢，人离不开胰，没有脾却不妨碍生存，受西医学 “脾脏无用”的影响，故而理所当然地将胰当作中医的“脾”，过于片面，并不合适。一方面脾脏具有调控人体免疫，协同神经系统，调节内分泌等强大的功能[17]，逐渐被了解，在全身血循环中发挥储血、滤血的“统血”功能，是胰无法替代的。另外，脾脏切除可能爆发严重感染危及生命[18]。故该说没能与时俱进，是脾的功能未全面揭示时不成熟的推断。《黄帝内经》讲“脾气散精”“脾主运化”可能是脾造血功能和对血液循环的调控的生动体现，胰与脾相比，形态和功能都不同，因此，胰并非就是脾。

2 胰的“府”“门”之争

胰腺内藏精汁，既藏又泄，似脏非脏，似腑非腑。胰液注于肠是重要的消化酶，胰岛素进入血液敷布周身。

2.1 胰是“孤腑”三焦

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”三焦能通行元气和水谷，总司人体气化。史小进等[19]认为胰功能上酷似狭义的三焦。王维红[20]刺激三焦腧治疗糖尿病等胰腺疾病有效。人体的脏腑与腧穴在位置上多有联系，胰腺横卧于第1、2腰椎体水平，而三焦腧则位于后正中线旁开两横指，第1腰椎棘突的下缘，二者位置相近。针灸上讲“近治”即刺激器官周围产生的治疗效果。刺激三焦腧治糖尿病应该算是“近治”，且三焦与肾俞和肾的位置亦邻近，因此武断地认为三焦与胰之间存在特殊感应，是不对的。另外，中医认为五脏属阴，六腑属阳。胰和肾都位于人体深部当属阴。胰腺非中空也并不似腑，加之《难经》确凿地记载了三焦“有名无形”，综合看来说“胰”是三焦并不十分合适。

2.2 胰是命门络三焦府

三焦是孤腑，无脏与之对应。最近齐城成等[21]提出，三焦是火中之阴，命门为水中之阳，三焦可以与命门形成表里关系。该说与明代李时珍对“命门”的看法不谋而合，“胰，生两肾中间，似脂非脂，似肉非肉，乃人物之命门，三焦发源处也”[15]。李氏独具有创见地提出了“胰”是命门。胰既是脏，从阴阳上讲就合乎情理了。但是历来命门以“右肾”的说法最受推崇：“五脏亦有六脏者，谓肾有两脏也。左为肾，右为命门。”后世医家在继承发展命门理论时，鲜少提及李氏“胰”乃“命门”之说，故该说存疑。推测李氏所以说胰是“命门”，大抵是胰的位置在人和动物身体中央，较为重要，盖此“命门”非彼命门也。

2.3 胰是奇恒之腑之“胆”

胆的古字为“膽”，与“胰”相似。胆既是六腑之一与肝属络，同时又是奇恒之腑之一于理不合。并且除胆以外，其他的奇恒之腑都没有和五脏形成表里配属，只有“胆”过于特殊。黄瑞彬等[22]推测可能古代在印刷时出现了错误，误将奇恒之腑中的“胰”写作“胆”。

此说十分有创见，为自西学东渐开始至今仍争论不休的“古人不知胰”画上了休止符，胰为奇恒之腑。张景岳言：“人之一身，外自皮毛，内自脏腑，无巨无细，无细无目。[23]”连西医至今都探测不到的经络在《灵枢》中都有名字，古人重视命名，胰又怎么会没有名字呢?胰何必与脾共用一名?

所以，结合各家之说，奇恒之腑中的胆实则为胰，合情合理。至此，“胰”的正名之路终于扫净了所有障碍。

3 胰的“内”“外”之别

胰为奇恒之腑，虽然实现了正名，但它兼有内分泌和外分泌两种功能，尤其以胰岛素为代表的内分泌功能，历来为中医界所忽视，然而内外有别，这种含混而论归属的做法以偏概全，是不可取的，要分别来看。

3.1 胚胎起源和解剖结构

胰腺是由前肠尾端内胚层伸出的背胰芽和腹胰芽发生的，两个胰芽的大部分上皮细胞形成了外分泌部，一部分细胞分散在外分泌部中，生成胰岛[24]。

3.2 生理功能

清·王清任《医林改错》[25]所描绘的“珑管”即为胰管，所分泌的胰液含有胰蛋白酶、胰淀粉酶，是一种能消化三大营养物质(糖、脂肪、蛋白质)的消化液。《难经正义》[4]中生动的描述了胰管的通路“……与脾相接，中有液管一条，由左横右，穿过胰之体，斜入小肠上口之旁，与胆汁入小肠同路，所生之汁，能消化食物”。古代生用胰来做肥皂，“澡豆方”用“胰”来美容，令手面白净，以及中医所讲脾主运化的功能，很大程度依赖胰外分泌部直接消化的功能。

胰岛体积小，分布散，肉眼不易观察，分泌的胰岛素直到1921年才被加拿大人班廷发现。古人虽没有提到胰岛素，但对胰岛素缺乏所引起的“消渴”，《素问·奇病论》中就已有记载。胰岛素的作用是促进细胞摄取利用葡萄糖，维持人体各器官的功能活动，促生长发育。其靶点分布于全身。这种广泛、重要的、持续的、间接的对各个脏腑生理机能的调控，与中医所讲的“肾精”十分相似。胰岛功能异常，往往伴随水肿，阳痿，糖尿、泡沫尿等，人体精微物质如蛋白质、糖分等大量流失体外，显现不能封藏之象。而主生长发育、主封藏、主蛰守位，主水，主生殖是中医肾的机能，因此，胰岛行使肾的功能。

3.3 临床治疗

我们认为胰腺的内分泌部属肾，外分泌部属脾，这样就可以很好地解释历代医家辨治胰腺疾病中存在的分歧。胰腺外分部的病变责之脾胃，治疗上当“以通为用”。例如以大柴胡汤、大承气汤治疗胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的急性胰腺炎[26-27]。

胰岛归肾。例如辨治糖尿病是多从肾论治。张仲景·《伤寒论》中说： “男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”堪称从肾论治糖尿病的鼻祖。但糖尿病的病机较为复杂，内外分泌部间互为联系，随病程延长，还会生成痰、瘀等许多病理产物对其他脏腑造成影响，就不能只着眼于肾了。

胰腺癌也是同理，发生于胰腺的恶性肿瘤会导致整个胰腺受累，伴随毒热、痰凝、湿阻、气滞、血瘀等多种病理产物，故临床不离脾肾，又不拘于脾肾，各有治法[28-30]。

4 结语

中医是一个有机整体，脏腑理论不离阴阳五行，因此有肝、心、脾、肺、肾五个体系与之对应。先贤之所以提出这样的体系主要还是为了辨证论治，每个体系都是对人体生理功能不同方面的概括。因此不能单纯从解剖结构上理解脏腑，而要着眼于它的功能，这就是西医和现代人时常觉得困惑难懂的地方。为什么中医上讲“肝在左”“肝左升”?张锡纯[5]做过很好的阐述：“肝体居于右，而其气化之用实先行于左，故肝脉见于左关。脾之体居左，而其气化之用实先行于右”，谈的是功能。胰的归属问题也是一样的，“”字古老，中医很早就把动物的胰当作药用，却不谈人体的胰。并非是疏忽将胰误认作了脾，也不是记载成了散膏，胰是奇恒之腑。而胰的功能，已被概括到了脾和肾中，胰成为了脾、肾体系中的一部分。就比如《伤寒论》中提“胃”不提“肠”，“胃”以“心下”代之一样。