刘玉凤 沈银环 李玉增 干春凤 高丽梅 刘璐

无托槽隐形矫治技术是随着计算机技术、三维重建技术与工程制造技术的发展而出现的一种新型正畸矫治技术，可以实现在三维可视化状态下进行牙齿移动的设计以及透明无托槽隐形矫治器的加工，从而获得一个真实、可视化的正畸治疗目标。目前，无托槽隐形矫治技术已成为正畸治疗中一种常用的手段和临床研究的热点[1-4]，受到正畸医师、患者的广泛关注，甚至在社交网络中被用户积极讨论[5]。采用该技术治疗的患者多为成年人，青少年患者也正越来越多地选用该技术[6-7]。无托槽隐形矫治器是靠其对牙齿临床冠的包裹而施加力量，临床冠高度不足时可能导致这种包裹力量降低，从而影响治疗效果[8]，故牙齿临床冠高度尤其是后磨牙的临床冠高度对矫治效果影响较大。目前，针对临床冠高度对无托槽隐形矫治技术疗效影响的研究较少报道，本试验设计为应用ICON 指数评价第一磨牙临床冠高度对无托槽隐形矫治效果的影响，为正畸医师的临床检查判断提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年3 月-2018 年5 月于本科就诊的要求接受无托槽隐形矫治患者46 例，其中女32 例，男14 例，年龄17～42 岁，平均（24.5±6.8）岁。（1）纳入标准：入组患者均无第一磨牙缺失，上下颌牙列综合拥挤度≤5 mm，骨性Ⅰ类，轻度骨性Ⅱ类或Ⅲ类病例，无牙周病，或全口曲面断层片示牙槽骨吸收不超过牙根颈1/3 的牙周炎非活动期病例，非拔牙病例或者仅拔除一颗下切牙病例，无种植体修复，无固定桥修复体，全身状况良好。（2）排除标准：有治疗禁忌证。患者均应用国产无托槽隐形矫治技术，按治疗设计逐步完成治疗。患者对治疗方案等均知情同意并签署知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2 方法 采用上海时代天使医疗器械有限公司的EAB 型无托槽隐形矫治器，经病例资料提交及矫治设计，方案修改后加工矫治器；临床常规粘接附件，邻面去釉等，并指导患者摘戴、颌间牵引、咬胶辅助治疗等，患者每两周更换一副矫治器，每天戴矫治器至少22 h，并按时复诊，患者每次复诊检查其口内情况及其与3D 方案设计的对比，密切监控治疗的推进，经精细调整治疗结果满意后制作保持器，完成治疗。患者治疗前后均取超硬石膏记存模型，二步法硅橡胶工作模型，拍摄9 张面合相及1 张前牙覆合覆盖相。

1.3 观察指标及判定标准 临床观察指标包括临床冠高度、美观指标和咬合指数。（1）临床冠高度测量：分别取治疗前后超硬石膏记存模型，应用游标卡尺测量46 例患者治疗前模型上第一磨牙的颊面高度（从近远中牙尖连线中点至颈部龈缘最凹处的距离）[9]，测量四颗第一磨牙冠高度，单位为毫米（mm），为了减小误差，由一位医生选择三个时间段内各测量一次后取平均值。（2）矫治效果评价指标：矫治效果评价采用ICON 指数评价[10]，其包括美观指数和咬合指数两项。①美观指数评价（主观性评价）由本科5 位5 年以上临床工作经验的正畸医师进行，评价患者正中咬合的美观性。1～10 分，分数越大表示越不美观；首次评价后一个月再次评价，取平均值，乘以系数7（表1）。②咬合指数评价（客观性评价）包括上牙弓拥挤或间隙、反合、后牙区矢状向位置、前牙垂直向关系四项（表1）。（3）矫治结果评定标准，治疗改善程度可用治疗前后的得分差值表示，其公式为：N=治疗前得分-4×治疗后得分，＞-1 为患者获得“很大改观”，-25～-1为获得“较大改善”，-53～-26 为有“中等程度改善”，-85～-54 为有“轻微改善”，得分＜-85 则表示该患者治疗后“无改善或更糟”。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，采用Spearman 相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 无托槽隐形矫治评价指数

2 结果

46 例患者治疗前的第一临床冠高度为4.2～7.3 mm，平均（5.66±0.86）mm。治疗后应用ICON指数评价其治疗效果，通过N 值反映其改善程度，结果显示，N 值平均为（-6.46±12.62）。46 例中，17 例获得很大改善，27 例获得较大改善，2 例获得中等改善。应用Spearman 相关性分析评估第一磨牙临床冠高度与治疗效果的关系，结果显示，第一磨牙临床冠高度与治疗效果呈明显正相关（r=0.619，P＜0.001）。见图1。

图1 46例患者冠高度及N值关系

3 讨论

随着生活水平的提高，人们对牙齿美学的关注度也越来越高；目前，大量的成人正畸患者在临床工作中出现，要求弥补其在青少年时代错失的正畸治疗；但是，许多患者因不能接受唇侧或者舌侧固定矫治的各种问题而放弃治疗[11]。无托槽隐形矫治技术最初被设计引入正畸领域用于治疗轻度拥挤和关闭间隙[12]，2002 年，首都医科大学口腔医学院与清华大学、时代天使生物技术有限公司合作，自主开发了EAB 型无托槽隐形矫治器，是我国首个无托槽隐形矫治系统，由此，大量国内正畸医师关注并开展该项技术，越来越多的国内正畸治疗患者享受到了该项技术带来的便利。无托槽隐形矫治技术对口腔卫生的维护有较为明显的优势，陈春娜[13]研究认为口腔正畸患者应用无托槽隐形矫治器的疗效确切，且能明显提升患者牙周健康，进而增强患者口腔健康相关的生活质量。

本试验采用ICON 指数来评价患者的疗效，ICON 指数应用简便，评价较为全面，与其他疗效指数一致性较好，甚至可以在某些情况下代替其他指数[14]，是正畸临床治疗中评价疗效的常用指数[15-17]。土耳其学者Nilüfer 等[18]以ICON 指数评价了不同机构对正畸治疗需要的一致性，认为其有可靠的可重复性。

本试验中，46 例患者治疗前的第一临床冠高度为4.2～7.3 mm，平均（5.66±0.86）mm。治疗后应用ICON 指数评价其治疗效果，通过N 值反映其改善程度，结果显示，N 值平均为（-6.46±12.62）。44 例患者获得较大改善或者很大改善，占总病例数的95.7%（44/46），与其他研究有相似性[19]。相关性分析提示，第一磨牙临床冠高度与治疗效果明显相关（P＜0.001）。2 例患者获得中度改善，其治疗前冠高度分别为4.2 mm，4.3 mm，治疗后的N 值分别为-33.2，-30.8，提示临床冠高度偏低可能是疗效不满意的相关因素。散点图中冠高度≥4.5 mm的病例，其N 值大部分在-20 以上，也就是说治疗获得了较（很）大改善；有三个病例冠高度在4.0～4.5 mm 间，其对应的N 值较低，提示正畸医师在进行无托槽隐形矫治前，关注患者第一磨牙临床冠高度，如果临床冠高度不足，如小于4.5 mm，可能对无托槽隐形矫治效果有影响。当然，正畸病例的治疗效果还有很多影响因素，正畸医师在治疗设计时需要全面评估患者的实际情况，给出治疗意见[8，20]。

无托槽隐形矫治技术作为一种治疗手段，有它相应的适应证和禁忌证，许多学者阐述禁忌证时提到临床冠要有足够的高度，但是检索这方面的文献却较少。故设计研究该试验，以期获得较为直观的数据，为临床医师提供一定的参考。