齐崧旭 邱铖 唐世龙 江堤 陈展辉 陈荣军 陈骏星

Oddi 括约肌功能障碍（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）是胆管或胰管的括约肌出现持续性狭窄或张力呈现出异常增高进而导致括约肌出现良性、非结石性和阻塞性失调的现象，造成胰、肝源性的疼痛产生或出现胆汁淤积或胰腺炎[1]。患SOD 的患者以女性居多，没有特定的年龄分布规律。按照Oddi 括约肌出现异常的部位可将SOD 分为胆道型和胰腺型两种，胆道型SOD 患者主要表现为上腹部或右上腹出现疼痛感，部分患者还可能出现疼痛向背部或右肩胛内侧放射的症状甚至会伴随较长时间的恶心、呕吐症状；胰腺型SOD 患者在临床上较为少见，通常会伴随反复性的胰腺炎发作或腺源性疼痛，当患者体位向前弯曲时症状会有所缓解[2-3]。在临床上对SOD 患者进行治疗常见的方式有药物治疗和内镜下治疗，随着内镜使用技术的不断成熟，在SOD 患者的治疗中对其应用也越来越广泛。本研究对内镜下Oddi 括约肌切开术治疗SODⅠ型及Ⅱ型患者的临床效果进行分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年1 月-2019 年1 月在本院接受治疗的55 例SODⅠ型及Ⅱ型患者为研究对象。（1）纳入标准：患者经影像学检查和逆行胰胆管造影（ERCP）检查确诊为SOD。（2）排除标准：存在胆内结石；药物治疗或经内镜下手术治疗无效；存在严重心肺功能障碍。按照患者SOD 分型（表1）分为Ⅰ型组和Ⅱ型组，Ⅰ型组30 例，Ⅱ型组25 例。本研究经患者及其家属同意并签署知情同意书，本院伦理委员会对本研究内容审核同意。

1.2 方法 对两组进行影像学检查和ERCP 检查后证实患者无结石存在，两组均行乳头括约肌切开术。使用内镜对患者括约肌状态进行探查（图1），自切开导管通道中插入绝缘导丝至胆总管中，以防手术过程中切开刀滑出后难以进入胆总管内，将高频电发生器负极板粘贴在患者臀部并将切开刀控制把手与高频电发生器进行连接，随后将切开刀移出胆总管内，通过对钢丝进行调节，借助内镜器械使切开刀钢丝调整方向并切开乳头括约肌约15 mm，确定胆液能够通畅排出后使用网囊和气囊导管对胆道进行清洁、冲洗。术中注意随时监测患者血压、脉搏是否保持正常，术后进行常规体征监测。

表1 SOD患者分型标准

图1 内镜下SOD表现

1.3 观察指标与评价标准 比较两组的临床疗效、术后并发症发生情况及治疗前后的血清γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（AKP）水平。（1）临床疗效。显效：上腹部疼痛感消失，扩张的胆总管在术后缩小或恢复正常；有效：上腹仍有不规律疼痛感产生，胆总管无扩张；无效：患者仍存在频繁性上腹部疼痛反应，胆总管扩张明显。总有效=显效+有效。（2）术后并发症发生情况。包括出血、急性胰腺炎、急性胆道感染。（3）血清γ-GT 和AKP 水平。检测方法：在空腹状态下每例患者抽取3～5 mL 血液储存在-80 ℃的环境中保存待用，使用Avanti J-E 多用途高效离心机（美国贝克曼库尔特有限公司生产）以1 500 r/min 的速度对血液进行离心15 min，离心血液时间和采血时间间隔应不超过30 min，离心结束后取上层清液用γ-GT 试剂盒和AKP 试剂盒（武汉默沙克生物科技有限公司生产）进行分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 Ⅰ型组男10 例，年龄22～72 岁，平均（38.01±6.42）岁；女20 例，年龄24～65 岁，平均（45.32±7.32）岁。Ⅱ型组男11 例，年龄21～67 岁，平均（39.42±6.38）岁；女14 例，年龄28～66 岁，平均（44.35±6.54）岁。胆道型SOD共32 例，胰腺型SOD 共23 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 Ⅰ型组治疗总有效率为93.33%，高于Ⅱ型组的72.00%，差异有统计学意义（χ2=6.527，P=0.031），见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

2.4 两组治疗前后血清γ-GT 和AKP 水平比较 治疗前，两组血清γ-GT 和AKP 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血清γ-GT 和AKP 水平均下降，且Ⅰ型组水平均低于Ⅱ型组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清γ-GT和AKP水平对比[U/L，（）]

表4 两组治疗前后血清γ-GT和AKP水平对比[U/L，（）]

*与治疗前比较，P＜0.05。

3 讨论

SOD 是由于括约肌狭窄或由运动障碍引起的功能性肠胃疾病，临床上主要表现为患者腹部反复疼痛或常发特急性胰腺炎，同时还伴随着肝功能异常的状况[4-5]。既往临床经验发现接受外科手术及内镜检查的患者都可能产生SOD，提示机体创伤或炎症反应可能与发病存在一定的关系，此外患者遭受感染或肿瘤的存在也是疾病的诱因之一。进行了胆囊切除的患者是最为常见的SOD 发病群体，这主要是由于胆囊管、胆囊以及Oddi 括约肌三者相互协调，具有密不可分的关系，只有三者有序运动才能将胆汁排入十二指肠，当患者胆囊缺失，SOD 的发病风险也会升高。患者在进行胆囊切除术后5 年左右是常见的发病时间，患者发病时腹部会出现较为严重的疼痛反应，并向上腹部和背部放射，剧烈的疼痛感可能在凌晨产生，对患者的睡眠产生影响，较为严重的患者还可能出现恶心、呕吐的症状，对患者的生活质量造成较大影响[6-7]。Oddi 括约肌主要包括胆总管末端括约肌、胰管末端括约肌、胰胆管间隔的纵肌束以及乳头壶腹括约肌4 个部分[8-9]。通过周期性前向收缩的生理机能对胆囊、胆汁和胰液进行调控，对维持胆、胰管压力和避免十二指肠液在胆道反流具有重要作用[10-11]。肽能神经、交感神经和副交感神经对Oddi 括约肌的运动功能具有支配作用，交感神经控制着Oddi 括约肌的收缩与舒张，而迷走神经对Oddi 括约肌的调控机制目前还没有统一定论[12-13]。所以可以认定神经调节的异常或许是导致SOD 产生的原因之一，此外，术后产生的疼痛等不良反应对患者的心理造成一定影响，也在一定程度上可能导致SOD 产生[14-15]。影像学检查和ERCP 是临床上使用较为广泛的SOD 诊断方式，能够对患者是否患有SOD 及其病情发展状况进行较为准确的判断[16-17]。药物治疗和内镜下治疗是SOD常用的治疗方式，抗胆碱能药物和硝酸甘油类药物对SOD 患者具有一定效果，能够对患者Oddi 括约肌运动功能进行抑制，但是存在患者用药后易复发的缺点，难以达到痊愈效果[18-19]。内镜下治疗包括内镜下球囊扩张术和内镜下括约肌切开术两种。内镜下球囊扩张术对胆道型SOD 患者具有较好的治疗效果，但对胰腺型SOD 患者治疗效果较差。相较而言，内镜下括约肌切开术是目前临床上更为适用的治疗方式，不仅能减少对患者的创伤，还具有经济、安全性高的特点[20]。

本研究结果显示，两组患者经内镜下括约肌切开术治疗后均取得了较好的治疗效果。相较而言Ⅰ型SOD 患者治疗的总有效率更高（P＜0.05），这说明内镜下括约肌切开术对病情较为严重的患者治疗效果更好。从术后并发症产生的情况来看，两组患者出现术后并发症的差异不大（P＞0.05），从数据对比来看Ⅰ型SOD 患者并发症发生率略高一些。禹雪等[21]在内镜下Oddi 括约肌切开术治疗肝内外胆管结石病的疗效分析中同样指出使用内镜下括约肌切开术容易产生胆道感染等并发症，与本研究获得了相同结果。肝功能出现异常是Ⅰ、Ⅱ型SOD 患者的显著临床表现，肝功能酶γ-GT 和AKP 的水平越高说明SOD 程度越严重，经过治疗，两组γ-GT和AKP 水平均出现明显下降趋势，而Ⅰ型组γ-GT和AKP 的下降更加明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。再次印证了内镜下括约肌切开术对SOD程度越深的患者治疗效果越好。

综上所述，内镜下Oddi 括约肌切开术用于治疗SODⅠ型及Ⅱ型患者能够获得良好的治疗效果，能够有效降低患者肝功能相关酶指标；但患者出现术后并发症的可能较大，不利于远期预后。因此仍需对如何减少并发症产生进行研究，以期对SODⅠ型及Ⅱ型患者创造良好的预后条件。