张焕荣 钟海辉 曾文鑫 梁锦崧

食管癌根据组织病理学大致分为鳞状细胞癌和腺癌，是临床比较常见的恶性肿瘤之一，源自食道黏膜上皮组织的上消化道。食管癌的治疗方法多种，包括中医疗法、免疫治疗、放化疗、放疗、化疗、手术等[1-2]。手术切除治疗是目前最主要的治疗方法，其中胸腔镜下食管癌根治术和传统开胸手术是最常见的手术方法。手术治疗的最终目标是延长患者生存期[3-4]。随着围手术期、麻醉监护水平及手术技术的不断发展，大大降低了患者术后的病死率，可因术后肺部并发症引发的死亡率却越来越高，且术后肺部并发症的发生率也呈递增趋势[5-6]。临床医师开始警惕和注意食管癌微创术后并发症的发生。本次研究对112 例行食管癌切除术患者病例采用单因素分析和多元回归分析方法相结合回顾性分析，结合临床分析术后肺部并发症的危险因素，为今后减轻食管癌患者术后的风险、减少术后肺部并发症的发生率提供一些参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月-2020 年3 月行食管癌切除术的112 例患者的临床资料。（1）纳入标准：均经病理组织学确诊为食管癌；术后病理组织学诊断明确；临床资料完整；均采用胸腔镜下食管癌切除术；手术可切除，病变未侵入相邻重要脏器。（2）排除标准：年龄＞90 岁；合并其他恶性肿瘤；术前明确存在肺部感染；淋巴结转移个数≤6 个；病变部位出现明显恶化；既往有过腹腔内手术、胸腔内手术、食管手术史；心肺功能无法耐受单肺通气，存在严重基础疾病。该研究经伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有患者术前均进行食管胃镜、上消化道钡餐造影、腹部B 超、胸部CT 扫描、肺功能评估、心电图、常规实验室检查等。叮嘱患者每天爬楼梯锻炼心肺功能，指导正确的咳嗽、咳痰、腹式呼吸，告知患者需戒烟2 周以上，告知患者及其家属术后需注意事项，给予雾化吸入，改善肺功能。（2）研究为回顾性研究，无须胸腔穿刺或仅有一次胸腔穿刺的少量胸腔积液、无须处理的少量气胸等对临床意义不大的并发症并未纳入肺部并发症的范畴。对患者术前肺功能[包括用力肺活量（FVC）、FVC 占预计值百分比（FVC%pred）、第一秒用力呼吸量（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）、一秒率（FEV1/FVC）]、通气方式、美国麻醉协会分级（ASA 分级）、浸润深度、TNM 分期、肿瘤位置、术前化疗、肺结核病史、糖尿病、长期大量吸烟（吸烟指数≥400）、年龄、性别等因素进行分析。（3）术后肺部并发症、术后死亡定义，术后1 个月内发生肺水肿、脓胸、呼吸衰竭、胸腔积液、肺炎等胸腔或肺有关的并发症即为发生术后肺部并发症；术后1 个月内患者死亡即为术后死亡。（3）根据术后是否合并肺部并发症，将患者分为两组，对照组为未发生术后肺部并发症，研究组为发生术后肺部并发症。

1.3 观察指标 （1）分析术后肺部并发症的发生情况。（2）食管癌微创术后并发症危险因素的单因素分析。（3）食管癌微创术后肺部并发症危险因素的logistic 多因素分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；多因素采用logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料 112 例患者中，男78 例，女34 例；年龄51～88 岁，平均（69.7±15.8）岁；术后病理分期：Ⅰ期16 例（14.3%）、Ⅱ期45 例（40.2%）、Ⅲ期51 例（45.5%）；术后病理结果：腺鳞癌2 例（1.8%），腺癌3 例（2.7%），鳞癌107 例（95.5%）；食管癌位置：胸下段26 例（23.2%），胸中段72 例（64.3%），胸上段14 例（12.5%）。

2.2 分析术后肺部并发症的发生情况 本次研究112 例患者发生术后肺部并发症的共19 例（17.0%），其中肺水肿1 例（5.3%），脓胸1 例（5.3%），呼吸衰竭2 例（10.5%），胸腔积液2 例（10.5%），肺炎13 例（68.4%）。

2.3 食管癌微创术后并发症危险因素单因素分析 经单因素分析，两组年龄、ASA 分级、肺结核病史、糖尿病、吸烟指数（≥400）、FEV1/FVC、FEV1、FEV1%pred、FVC、FVC%pred、通气方式比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、浸润深度、TNM 分期、肿瘤位置、术前化疗情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.4 食管癌微创术后肺部并发症危险因素的logistic多因素分析 经logistic 多因素分析，FEV1%pred较低、单肺通气、ASA 分级≥Ⅲ级、存在肺结核病史、合并糖尿病、长期大量吸烟、年龄≥65 岁为食管癌微创术后肺部发生并发症的危险因素（P＜0.05），见表2。

3 讨论

近几年，食管癌切除术后最主要的并发症是术后肺部并发症，死亡率高达30%以上，值得人们重视并加以预防[7-9]。影响术后肺部并发症发生和发展的因素有以下几点，术前因素：患者合并其他疾病、营养状况较差、肺功能较差、烟龄较长、年龄较大都会增加发生肺部感染的概率。术中因素：术中损伤喉返神经、肺部挫伤、手术时间增加、术中失血量较大都会增加肺部感染发生的概率。术后因素：患者咳嗽咳痰因手术部位疼痛无法顺利进行，造成肺不张、痰液潴留，增加发生肺部感染的风险[10-12]。本次研究中，微创食管癌切除术后肺部并发症发生率为17.0%，包括肺水肿1 例（5.3%），脓胸1 例（5.3%），呼吸衰竭2 例（10.5%），胸腔积液2 例（10.5%），肺炎13 例（68.4%）。患者一旦发生术后肺部并发症会增加患者的痛苦，同时也会造成胸腔引流管拔除困难。logistic 多因素分析显示引发术后肺部并发症的危险因素有FEV1%pred 较低、单肺通气、ASA 分级≥Ⅲ级、存在肺结核病史、合并糖尿病、长期大量吸烟、年龄较高。多因素协同作用导致患者围手术期肺部并发症的发生。

表1 食管癌微创术后并发症危险因素单因素分析

表1（续）

表1（续）

表1（续）

表2 食管癌微创术后肺部并发症危险因素的logistic多因素分析

存在肺结核病史、合并糖尿病、长期大量吸烟、年龄≥65 岁的患者术后肺部并发症的发生风险较高。分析影响原因主要为手术刺激伤害较大，虽然术后第1 天及时给予肠道营养支持，但老年患者的免疫功能仍处于正常值以下，加大了肺部并发症发生的风险。老年患者卧床时间较长，活动能力下降，老年吸烟患者呼吸系统免疫力下降，全身反应能力较差，咳嗽排痰能力减弱，诸多因素合并加大术后肺部并发症的发生[13-15]。老年患者各主要器官储备能力、代偿能力均显著下降，存在不同程度的退行性变，呼吸道局部抵抗力降低，分泌黏液的功能减弱，术后极易引发气管分泌物增多、气管痉挛气道阻力增加，加大肺部并发症发生的风险[16-18]。

单肺通气患者术后肺部并发症发生的风险较高。虽然单肺通气相较于双肺通气患者，在手术操作时更能为术者提供较清晰的术野，对肺造成的损伤较小，减少对肺泡的摩擦及挤压，但单肺通气是一种非生理性通气方式，肺不张、低氧血症、复张性肺水肿等肺部并发症不容忽视。因素分析显示单肺通气是患者术后肺部并发症的危险因素，单肺通气患者术后肺部并发症的发生率高于双肺通气的患者。

ASA 分级≥Ⅲ级的患者术后肺部并发症发生的风险较高。ASA 分级与患者的肾、脑、肝、肺、心等各个主要器官幅度功能均存在紧密相关性，患者体质状况决定自身ASA 分级情况。单因素分析显示，ASA≥Ⅲ级患者术后肺部并发症发生率高于ASA＜Ⅲ级患者。ASA 分级越高，患者体质状况越差，发生并发症的危险越高。食管癌患者微创手术对病变食管进行切除，还会对部分肺组织进行切除，ASA 分级较高的患者，体质较差，而通气力学机制和胸廓的完整性因手术产生影响，增加此类患者术后肺部并发症发生的风险[19-20]。多因素分析结果显示，ASA 分级≥Ⅲ级是食管癌微创术后肺部并发症的危险因素。

术前肺功能异常患者术后肺部并发症发生的风险较高。食管癌微创术后肺部并发症的发生与患者术前存在的肺功能异常有着密切关系。国外大样本数据显示，术后并发症与FEV1%pred＜70%存在显著相关性。在反映气道阻塞性通气功能障碍方面，FEV1%pred 是公认的良好指标。患者肺功能差，肺组织的储备能力也会差，术中及术后输液量过多，术中肺组织受到挤压、摩擦，都会增加肺水肿发生风险。本次多因素分析，肺功能异常是食管癌术后肺部并发症的危险因素。

综上所述，引发食管癌微创术后肺部并发症发生的危险因素有FEV1%pred 较低、单肺通气、ASA分级≥Ⅲ级、存在肺结核病史、合并糖尿病、长期大量吸烟、年龄较高，围手术期若想尽可能减少发生术后肺部并发症，应针对高危患者进行合理有效的肺功能锻炼，改善患者的各器官功能状况和一般状况，特别注意完善术前准备，实施一系列的防治和解决措施。