吕劲 王丽华 邓新鹏 蔡可可

冻结肩属于因肩周部软组织退变所致的肩部自限性疾病，多由外伤、肩部劳损所致，在中老年人群中患病率约为2%～5%[1-2]。液压扩张是治疗冻结肩的常用方式，通过向患肩关节腔内注射足量液体，经均匀、持续的压力膨胀、牵拉关节囊，对粘连的关节囊分离，松解患肩关节，进而恢复肩关节活动度，但单一治疗效果欠佳[3-5]。在此基础上辅以松解手法治疗，不仅能维持第一次液压扩张后患者肩关节功能活动，避免再次粘连，还能进一步缓解肩部组织、关节囊痉挛，使肌肉放松，提高治疗效果[6]。本研究选取2018 年1 月-2019 年12 月本院收治的冻结肩患者84 例作为研究对象，分析松解手法联合液压扩张治疗对冻结肩患者疼痛、肌力及关节活动度的影响，为临床制定治疗方案提供科学依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月-2019 年12 月就诊于本院的84 例冻结肩患者。纳入标准：结合病史、临床表现和X 线检查确诊为冻结肩；病程≥3 个月。排除标准：合并盂唇损伤、骨折、脱位、肩袖损伤等肩部急性损伤；中风后遗症；糖尿病、高血压；全身性关节疾病；感染性炎症；肿瘤；精神疾患；局部皮肤有破溃、感染；严重骨质疏松。按随机数字表法将患者分为对照组与试验组，各42 例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组行液压扩张治疗。取仰卧位，患侧上肢外旋，患手拳心朝上肩部平放，充分显露患肩。以喙突外侧、腋前皱襞至肩峰连线的中点为进针点，进针点周围皮肤用5%聚维护酮碘溶液（生产厂家：上海通用药业股份有限公司，批准文号：国药准字H31021923，规格：10%）消毒后，用5 mL 一次性注射器在无菌操作下注入0.5%利多卡因（生产厂家：上海朝晖药业有限公司，批准文号：国药准字H31021072，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL 行皮下浸润麻醉。按患者体型用50 mL 一次性注射器向肩关节腔内缓缓注入40 mL 混合液，其含21 mL维生素B1（生产厂家：山西汾河制药有限公司，批准文号：国药准字H14022398，规格：10 mg）、12 mL 2%利多卡因、37 mL 0.9%氯化钠溶液（生产厂家：北京生物制品研究所有限责任公司，批准文号：国药准字S10870001，规格：5.0 mL/支）。若混合液注入过程遇到阻力，则停止加压，待在关节腔内压力作用下注射器内芯缓缓后退至不动状态，再注入，切勿强力推注，以免损伤关节腔。可反复多次推注，直至混合液完全注入患肩关节腔，并注入2.5 mL 玻璃酸钠注射液（生产厂家：华熙生物科技股份有限公司，批准文号：国药准字H20143093，规格：2.5 mL∶25 mg）。退针，穿刺点用创可贴覆盖压迫1 min。每周1 次，连续治疗2 周。试验组在对照组基础上行松解手法。取去枕仰卧屈肘90°前臂功能位，操作者一手将患肩固定，另外一只手握住患侧前臂、腕部，将患肩关节缓缓上举并外旋内收，在此过程中可问及如棉布撕裂声。患侧上肢放置于屈肘90°内收且上举180°位。改为端坐位，患上肢置于屈肘内旋内收背伸位，操作者一手固定患肩，一手握住患侧腕部并缓缓背伸上抬，以患手中指尖触及对侧肩胛冈为宜。干毛巾包裹患肢，并用含有300 g 冰与水混合的冰袋冷敷患肩15 min。操作者一手扶住患肩，一手托住肘部或握住腕部，以肩关节为轴心做环转摇动，幅度由小到大。随后行肩关节外展、内收、内旋、后伸，可适当配合做肩关节的拔伸法以松解粘连，滑利关节。操作者拿捏、搓揉、抱揉患者患肩，握住腕部，患肢慢慢上举，牵拉提抖，自肩部至前臂上下反复搓动3～5 遍。指导患者在健肢辅助下实施肩关节锻炼，对患肩关节行向后、向前、背伸、上举、环旋锻炼，15～30 min/ 次，5 次/d，以患者无剧痛、疲倦为宜，连续治疗2 周。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床疗效。痊愈：肩关节疼痛消失，功能恢复正常；显效：肩关节疼痛基本消失，功能活动明显好转；有效：疼痛明显减轻，肩关节功能活动有所改善；无效：肩关节疼痛与功能无明显变化。总有效=痊愈+显效+有效。（2）肩关节功能。参考Constant-Murley 肩关节功能评估两组治疗前后的肩关节功能。①疼痛。0 分：严重疼痛，5 分：中度疼痛，10 分：轻度疼痛，15 分：无疼痛；②日常生活独立能力。不影响睡眠2 分，正常体育活动和娱乐为3 分，全日工作为5 分；收肩位置：举过头顶为10 分，上抬至头顶部8 分，上抬至颈部为6 分，上抬至剑突为4 分，上抬至腰部为2 分。③关节活动度。后伸、前屈、内收及外展最高分40 分，分别按以下标准进行评分，0 分：0～30°，2 分：31°～60°，4 分：61°～90°，6 分：91°～120°，8 分：121°～150°，10 分：151°～180°。内旋最高分10 分，0 分：手背可达大腿外侧；2 分：手背可达臀部；4 分：手背可达腰骶部；6 分：手背可达腰部；8 分：手背可达T12椎体水平；10 分：手背可达肩胛下角水平。外旋最高分10 分，手放在头后肘部保持向前、向后；手放在头顶肘部保持向前、向后；手放在头顶再充分向上伸直上肢，分别计2 分。④肌力。采用徒手肌力检查（MMT），25 分：Ⅴ级；20 分：Ⅳ级；15 分：Ⅲ级；10 分：Ⅱ级；5 分：Ⅰ级；0 分：0 级。（3）安全性。比较两组不良反应发生情况，包括注射后继发感染与血管神经损伤等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男18 例，女24 例；年龄38～65 岁，平均（52.65±3.64）岁；病程6～12个月，平均（8.01±1.19）个月。对照组男15 例，女27 例；年龄39～66 岁，平均（52.71±3.59）岁；病程5～12 个月，平均病程（7.86±1.24）个月。两组性别、年龄与病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.525，P=0.033），见表1。

2.3 两组治疗前后肩关节功能比较 治疗前，两组日常生活独立能力、疼痛、关节活动度及肌力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组日常生活独立能力、疼痛、关节活动度及肌力评分均高于治疗前，且试验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

表2 两组Constant-Murley肩关节功能评分比较[分，（）]

表2 两组Constant-Murley肩关节功能评分比较[分，（）]

表2（续）

2.4 两组安全性比较 两组治疗过程中均无不良反应发生。

3 讨论

冻结肩病理主要表现为肩关节胶原纤维较少、周围组织水肿、血管增生、炎性细胞浸润、滑膜增厚并纤维化等，且合并广泛软组织痉挛，是一种引起肩关节功能障碍与疼痛的慢性疾病[7-9]。治疗的关键在于解除粘连、止痛，恢复肩关节功能活动。对于冻结肩患者临床多使用液压扩张治疗，通过对关节腔内用注射器加压注入液体，使滑液囊与关节囊处于柔和、均匀的液体作用下，对囊内粘连分离，促进挛缩的关节囊与滑囊皱襞扩张，使关节腔容积增加，促进肩关节周围组织挛缩恢复，进而改善关节功能[10-13]。

液压扩张中使用的利多卡因具有弥散性好、不良反应轻、起效快等优点，连同0.9%氯化钠溶液注入关节腔后，可产生相似于血肿麻醉样液体扩散渗透作用，在整个关节囊内均匀、广泛地分布，使麻醉部位无痛，并松弛周围肌肉，并能稀释肩关节内蓄积的炎性致痛物质和酸性代谢产物，缓解疼痛，维生素B1辅助治疗，能分离粘连，对关节腔内致痛物质和代谢产物稀释，减轻肩部疼痛程度。玻璃酸钠是软骨基质与关节液的主要成分，具有保护关节软骨、滑利关节、抗感染等多种作用，注入关节腔后可发挥润滑、修复关节面、促进创伤愈合作用，还能避免粘连发生[14-15]。但部分冻结肩病程长，肩部软组织长期粘连会造成肩关节囊增厚，甚至诱发关节腔隙闭锁，影响液压扩张松解粘连效果，不利于肩关节功能恢复。故在此治疗基础上行松解手法辅治，不仅能维持液压扩张后肩关节功能活动，避免再次发生粘连，还能缓解肩部组织、关节囊痉挛，使肌肉放松，松解粘连，促进病情恢复。本研究中，试验组治疗总有效率，疼痛、日常生活独立能力、关节活动度及肌力评分均高于对照组（P＜0.05）；两组治疗过程中均无不良事件发生，提示松解手法联合液压扩张治疗可增强治疗效果，改善肩关节功能，安全性较高。松解手法可经矢状、冠状、垂直等三个运动轴治疗，通过持续牵拉作用能降低挛缩组织张力，去除限制关节活动的机械因素，进而改善患者病情[16-17]。松解手法通过支点、上举、背伸松解肩上、肩下、肩前三部粘连、缓解痉挛，还能吸收炎症物质、促进肩部血液循环，增加患肩软组织柔韧性，保持肌肉弹性、发展肌肉力量和延迟肌肉酸痛，缓解患肩疼痛、关节囊挛缩，恢复肩关节外展、上举、外旋、内收、背伸等活动度，尽可能恢复肩关节生理活动范围，具有作用直接、损伤小且可控性强等优点。松解手法辅以冰敷不仅能降低毛细血管通透性、氧耗量、肩周组织温度，减缓血流速度，促进微血管收缩，使局部组织充血肿胀、渗出现象减轻，同时可减缓神经传导速度，对末梢神经麻醉，减轻患者疼痛，进而改善肩关节功能[18-20]。

综上所述，冻结肩患者接受松解手法联合液压扩张治疗可减轻肩关节疼痛，增强肌力，提高关节活动度，改善肩关节功能，具有较高的安全性。