李正宏 许 婧 魏景兰 李 秋

心房颤动(房颤)是心律失常的常见类型之一，病因以冠心病、高血压病等多见[1]。房颤可导致血栓栓塞事件风险增高，并可造成心房、心室扩大及功能降低，进一步促进房颤维持，形成恶性循环，终致心力衰竭。房颤致残率、致死率均较高，早期有效治疗尤为重要[2]。经导管射频消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)术是近年临床开展最为广泛的房颤治疗方法，而作为有创性治疗，其治疗效应受到极大关注[3]。目前，临床常根据心电图评估患者术后心律恢复情况，而关于手术对心室结构及功能变化情况影响的研究尚少。超声心动图作为临床常用的无创性诊断方法，近年在心室功能评估中表现出越来越重要的作用，尤其是实时三维超声心动图(real time threedimensional echocardiography，RT-3DE)技术可同步呈现心脏三维立体形态和运动状况，直接定量评估左右心室收缩功能，应用前景良好[4]。本研究旨在应用超声心动图评估阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者RFCA术后左心室功能变化，探讨其在疗效评价中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年1月至2018年5月在北京市第一中西医结合医院收治的58例行RFCA术的房颤患者，其中男性40例，女性18例；年龄28～79岁，平均年龄(59.20±11.37)岁。所有患者均随访至术后6个月，将其中38例维持窦性心律患者纳入窦性心律组，将20例房颤复发患者纳入房颤复发组。窦性心律组中男性29例，女性9例；平均年龄(56.96±10.27)岁；体质量指数(24.89±3.15)kg/m2；房颤病程(86.54±25.38)月；高血压13例，糖尿病10例，冠心病6例；药物治疗中使用胺碘酮28例，利多卡因31例，其他6例。房颤复发组中男性11例，女性9例；平均年龄(63.45±7.08)岁；体质量指数(24.93±3.41)kg/m2；房颤病程(90.12±26.87)月；高血压13例，糖尿病7例，冠心病5例；药物治疗中使用胺碘酮13例，利多卡因15例，其他4例。

所有患者均于RFCA术前完成超声心动图检查，并于术后6个月行超声心动图复查。房颤复发标准:术后3个月规律随访起，期间24 h动态心电图等发现持续时间＞30 s的任何房性心动过速[5]。房颤复发组除年龄及合并高血压比例均明显高于窦性心律组外，两组性别、药物使用情况等其他一般资料比较差异无统计学意义，且两组术前各超声心动图参数比较差异均无统计学差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①PAF患者；②年龄＜80岁；③左心室射血分数(LVEF)＞50%；④完成术后随访。

(2)排除标准:①合并严重肝肾疾病者；②合并心肌病、心肌炎、瓣膜病等其他心脏疾病者；③甲亢患者；④有留置永久性起搏器者。

1.3 仪器设备

采用Philips iE33型彩色超声诊断仪及X5-1探头，2～5 MHz(荷兰飞利浦公司)。

1.4 检查方法与图像分析

(1)检查方法。两组患者均行常规超声心动图及RT-3DE检查。嘱患者平稳呼吸，窦性心律时取左侧卧位，连接同步心电图，嘱患者屏气，常规超声心动图获取心率(heart rate，HR)、左室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、室间隔厚度(interventricular septum diameter，IVSTd)、左心室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)以及左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)。应用X5-1探头，于心尖四腔点击full-volume模式，清晰呈现左心室内膜，采集实时三维全容积图像，获取心率稳定的4个连续心动周期数据。

(2)图像分析。应用QLAB软件进行图像分析，于舒张末期及收缩末期各取5个左室心内膜取样点，系统自动呈现左室轮廓，生成左室三维空间运动轨迹，计算左心室舒张末容积(left ventricular enddiastolic volume，LVEDV)、左心室收缩末容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室纵向收缩期峰值应变(left ventricle global longitudinal strain，LVGLS)、左室径向收缩期峰值应变(left ventricle global radial strain，LVGRS)、左室圆周收缩期峰值应变(left ventricle global circumferential strain，LVGCS)以及左室整体面积收缩期峰值应变(left ventricular global area peak systolic strain，LVGAS)。

1.5 统计学方法

使用SPSS20.0统计软件进行数据处理。定量资料均服从正态分布，以进行描述，组内前后对比用配对t检验，组间对比用独立样本t检验；定性资料比较用卡方检验；以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 窦性心律组手术前后左心室结构及功能变化

(1)窦性心律组患者术后6个月LVGLS、LVGRS、LVGCS及LVGAS指标显示，均较术前明显增大，其差异有统计学意义(t=3.049，t=3.628，t=3.648，t=4.327；P＜0.05)，而其他指标虽有改善，但差异无统计学。见表1。

表1 窦性心律组38例行RFCA术患者手术前后左心室结构及功能变化(±s)

(2)窦性心律组患者术后6 个月LVGLS、LVGRS、LVGCS及LVGAS整体应变牛眼图显示，均较术前明显增大，见图1、图2。

图1 窦性心律组术前左室整体应变的牛眼图

图2 窦性心律组术后6个月左室整体应变的牛眼图

2.2 房颤复发组手术前后左心室结构及功能变化

房颤复发组患者术后6个月LVGLS、LVGRS、LVGCS及LVGAS较术前均明显降低，其差异有统计学意义(t=-2.109，t=-2.168，t=-2.156，t=-2.348；P＜0.05)，且LVEF出现降低，LVEDD、LVESD、IVSTd、LVPWd、LVEDV以及LVESV均出现增高，但差异无统计学意义。见表2。

表2 房颤复发组20例行RFCA术患者手术前后左心室结构及功能变化(±s)

表2 房颤复发组20例行RFCA术患者手术前后左心室结构及功能变化(±s)

3 讨论

RFCA术是目前临床治疗房颤的最有效手段，其通过消除可引起房颤的心房病灶，从而恢复心脏窦性心律[6]。既往研究表明，病程过长、合并高血压是房颤患者RFCA术后复发的危险因素[7]。本研究亦显示，房颤复发组年龄及合并高血压比例均明显高于窦性心律组，与既往报道[8]一致。房颤患者年龄越大，往往病程越长，心房重构严重。而高血压可使心房负荷加重，致使心房重构，而心房的扩大重构又会促进房颤发生[9]。然而，仅借助一次RFCA术可能无法完全阻断房颤的触发机制。因此，对于高龄或合并高血压的房颤在治疗方案制定上应更为慎重，尽可能确保手术成功，降低术后复发风险。

房颤时主要的病理变化为心房容积扩大及心房肌细胞纤维化，进而引起左房解剖异常，心房容量增大，心室顺应性降低。房颤患者长期心室率控制不佳，引起交感神经系统激活，致使左室重构，心排出量降低，左心室功能受损[10]。因此，评价房颤患者左心室结构及功能变化有重要意义。

超声心动图是一种基于超声波回声技术来获取心脏及大血管空间解剖结构信息的影像学方法，以其无创、快速、可重复等优势在急诊患者诊治中占据着重要地位，按诊断机制不同主要可划分成3种类型，即M型、二维及三维超声心动图，其中RT-3DE是在心脏疾病影像检查中应用最广泛的技术。RT-3DE的优势体现在可采集任一个单独心动周期内心脏的实时全容积图像，有效避免了不同心动周期之间相互影响所产生的误差，且其可实时、同步采集心脏图像，无需进行几何模型假设，不会受限于心脏几何形态，所获取的心室三维超声心动图信息与客观实际基本相符[11]。目前，超声心电图对房颤患者的研究多集中于左心房的评价，多数研究表明，房颤患者通过RFCA术恢复窦性心律后，左心房结构及功能会随之改善[12-13]。而关于房颤患者RFCA术后左心室功能变化的相关报道尚少见。

本研究显示，术后6个月窦性心律组LVGLS、LVGRS、LVGCS和LVGAS较术前均明显增大，这与陈军红等[14]报道一致。超声心动图可获取心肌组织运动的全方位信息，以LVGLS、LVGRS和LVGCS定量反映其应变特征，从而综合评价心肌整体及局部收缩功能。有研究认为，应变指标较LVEF等传统超声参数能更好的反映心肌收缩及舒张情况[15]。本研究也显示，射频消融成功并恢复窦性心律的房颤患者LVEF虽无明显变化，但左心室应变明显改善，提示患者整体心肌功能增强。研究报道，与左房低应变房颤患者相比，左房高应变者恢复并维持窦性心律的成功率明显增高，提示应变大小与窦性心律维持有关[16]。本研究还显示，术后6个月，房颤复发组LVEF、LVGLS、LVGRS和LVGCS较术前均明显降低，表明术后房颤复发患者左心室应变进一步降低，收缩功能受损加重。房颤可引起左室纤维化，进而引起左室整体收缩形变能力降低[17]。

RT-3DE可很好地评价房颤患者RFCA术后不同转归的左心室收缩功能变化，临床应用价值较高。本研究存在样本量较小的不足；仅以术后6个月作为观察时间点，无法进行左心室结构及功能变化的动态评价，判断存在一定局限性。因此，未来有待扩大样本量并延长随访时间，以完善研究结果。