贾红卫 张 军 李新胜

目前，影像学检查是临床诊断脊椎结核的重要辅助手段，常用检查方式包括普通X射线、螺旋CT和MRI。其中，普通X射线检查为常规疾病筛查的首选，但分辨率明显不足；螺旋CT能够及早的发现结核病灶，对患者的椎体、椎间盘、椎管及附件的轻微骨质破坏情况，椎旁脓肿的大小和位置等信息显示清晰；MRI检查在骨内的微小脓肿及椎体终板的初期破坏等显示方面也具有一定优势，同时可以进行病变部位的多平面成像，具有较高的空间分辨率[1-3]。本研究回顾性分析脊椎结核疑似病例，通过3种影像学检查诊断结果的对比分析，探讨不同影像检查手段对早期脊椎结核疾病炎性水肿的诊断价值，为脊柱结核的临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-2018年陕西省第四人民医院接收诊治的63例脊椎结核疑似病例，其中男性39例，女性24例；年龄17～61岁，平均年龄(36.7±18.59)岁。经临床治疗或手术病理证实，63例患者中49例为脊髓结核患者，21例为早期炎性水肿患者，14例为化脓性脊髓炎、溶骨性转移性骨肿瘤及其他患者，其中腰椎受累42例，胸椎受累19例，颈椎受累2例。63例患者先进行脊椎正侧位X射线摄影，并根据影像中病灶部位进行CT和MRI的扫描检查，不同检查方法获取的影像数据分别设为X射线组、CT组和MRI组，每组影像资料均为63例。所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①伴有脊柱活动受限、颈腰背或下肢疼痛≥2个月，出现低热、食欲差或乏力等全身症状的患者；②因脊髓结核相关症状初次就诊的患者；③签定知情同意书后均行X射线、CT和MRI检查的患者。

(2)排除标准:①受累椎体数量≥3的患者；②有脊柱外伤史的患者。

1.3 仪器设备

采用新东方-1000型DR设备(北京万东医疗公司)、BrightSpeed 16排螺旋CT机(美国GE公司)、Signa HDE 1.5T超导型磁共振成像系统(美国GE公司)。

1.4 检查方法

(1)X射线检查。腰椎正侧位摄影，患者取卧位，摄影距离100 cm，管电压80 kV，曝光量30 mAs(正位)和60 mAs(侧位)；胸椎正侧位摄影，患者取卧位，摄影距离100 cm，管电压75 kV，曝光量16 mAs；颈椎正侧位摄影，患者取立位，摄影距离100 cm(正位)和180 cm(侧位)，管电压70 kV，曝光量12 mAs。

(2)CT检查。脊柱螺旋CT检查，患者取仰卧位，扫描层厚3 mm，层间距3 mm，视野200 mm；双窗显示:骨窗(窗宽=1500 HU，窗位=400 HU)和软组织窗(窗宽=300 HU，窗位=450 HU)，其中，腰椎患者检查前实施常规的灌肠处理，必要时对患者实施增强扫描。影像后处理技术采用多平面重组和三维重建等方法，显示脊椎和周围软组织的多角度信息。

(3)MRI检查。脊柱MRI检查，患者取仰卧位，选用颈线圈或体线圈，采用快速成像序列获取横轴位、矢状位、冠状位定位像；常规扫描为自旋回波(spin echo，SE)序列和快速自旋回波(fast spin echo，FSE)序列。扫描参数:①T1WI重复时间(repetition time，TR)为500 ms，回波时间(echo time，TE)为15 ms；②T2WI TR为2400 ms，TE为14 ms，层厚3 mm，间隔1 mm。必要时增加脂肪抑制序列，颈胸段检查时放置预饱和带。

1.5 影像诊断分析

放射科两位医师采用盲评法对63例患者影像进行诊断分析，X射线组、CT组和MRI组影像在不同的时间段随机展示。当两位医师意见一致时，记录诊断结果；当不一致时，邀请科室同级别的医师参与讨论，达成一致意见并进行记录。脊椎结核的影像学显示标准:①普通X射线影像表现为椎体骨质破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿、沙粒状死骨和继发性畸形；②CT影像表现为椎体和附件不规则的溶骨性、虫蚀状骨破坏或小片死骨，椎间盘可有不同程度破坏，椎间隙狭窄，椎旁脓肿或椎管内脓肿区可见钙化，轻微骨质破坏和隐藏的小脓肿是早期脊椎结核炎性水肿诊断的依据[4-5]；③MRI影像表现为受累椎间盘多呈T1WI低信号、T2WI不均匀混杂高信号，椎旁脓肿和肉芽肿呈T1WI低信号或等信号、T2WI混杂高信号或均匀高信号，采用脂肪抑制序列时附件结核病灶呈T2WI高信号。早期脊髓结核炎性水肿呈T1WI均匀或混杂的低信号、T2WI混杂或部分均匀的高信号，椎体终板可见米粒状死骨低信号[6-7]。

1.6 观察指标

早期脊椎结核疾病炎性水肿的影像学诊断价值评估指标为真阳性率(true positive rate，TPR)、真阴性率(true negative rate，TNR)和准确率。其中，TPR指实际有病的患者经影像检查诊断为有病的百分比，TNR指实际无病的患者经影像检查诊断为无病的百分比，准确率指患者经影像检查诊断正确的百分比。

1.7 统计学方法

采用SPSS18.0软件对63例患者的3组诊断数据进行统计分析，计数资料用百分比(%)表示，应用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊椎结核的影像学诊断结果比较

(1)结合影像诊断及临床证实资料，63例患者的受累椎体为87个，包括中心型14个、边缘型41个、韧带下型6个和附件型2个，主要表现为椎体破坏、椎旁脓肿、椎间隙狭窄、死骨钙化及韧带增厚等症状，典型图像见图1。

(2)3组的49例脊椎结核患者影像学诊断结果显示，CT组和MRI组的真阳性率分别为83.67%(41/49)和91.84%(45/49)，影像诊断结果明显优于普通X射线组(23例)，差异具有统计学意义(x2=14.592，x2=23.251；P＜0.05)；CT组和MRI组的真阴性率分别为78.57%(11/14)和85.71%(12/14)，与X射线组(5例)比较，差异有统计学意义(x2=5.250、x2=7.337；P ＜0.0 5)；CT 组和MRI 组的准确率分别为82.54%(52/63)和90.48%(57/63)，与X射线组(28例)比较，差异有统计学意义(x2=19.722，x2=30.406；P＜0.05)，而CT组和MRI组之间所有指标差异均无统计学意义。

图1 患者腰椎3种影像检查图像

2.2 早期炎性水肿的影像学诊断结果比较

3组的21例早期脊椎结核炎性水肿患者的影像学诊断结果显示，CT组和MRI组的真阳性率分别为61.90%(13/21)和90.48%(19/21)，明显优于普通X射线组(3例)，差异具有统计学意义(x2=10.096，x2=24.436；P＜0.05)；真阴性率分别为78.57%(33/42)和97.62%(41/42)，与X射线组(19例)比较，差异有统计学意义(x2=9.894，x2=28.233；P＜0.05)；准确率分别为73.02%(46/63)和95.24%(60/63)，与X射线组(22例)比较，差异有统计学意义(x2=18.402，x2=50.428；P＜0.05)。MRI组的真阳性率、真阴性率和准确率均优于CT组，差异均有统计学意义(x2=4.725，x2=7.265，x2=11.649；P＜0.05)。

2.3 三种方法检查的真阳性率、真阴性率和准确率比较

(1)在63例脊椎结核疑似病例患者中，有49例为脊椎结核患者，21例为早期脊椎结核患者，14例为其他脊椎疾病。

(2)脊椎结核疾病诊断。CT和MRI检查技术诊断脊椎结核疾病优于普通X射线检查，其真阳性率、真阴性率和准确率比较，差异具有统计学意义[(x2真阳性率=14.592，x2=23.251；P＜0.05)、(x2真阴性率=5.250，x2=7.337；P＜0.05)和(x2准确率=19.722，x2=30.406；P＜0.05)]。

(3)早期脊椎结核疾病诊断。MRI检查技术诊断早期脊椎结核疾病的真阳性率、真阴性率和准确率优于CT检查技术，其差异有统计学意义(x2=4.725，x2=7.265，x2=11.649；P＜0.05)；而CT检查技术优于普通X射线检查技术，其差异有统计学意义(x2=10.096，x2=9.894，x2=18.402；P＜0.05)。

3 讨论

脊椎结核是骨关节结核疾病中最为常见的一种类型，发病率约占总数的50%，发病部位以腰椎最多，胸腰段次之，颈椎最为少见。依据患者骨质最初破坏部位的不同，将脊椎结核分为椎体结核和附件结核两种，临床上椎体结核为主要的疾病类型，约占90%。早期脊椎结核疾病表现为非特异性炎性水肿，继而出现结核性肉芽组织增生，并随之形成结核病灶，出现干酪样坏死、死骨及冷脓肿等典型症状，严重者出现脊柱畸形、运动障碍或截瘫[8-9]。因此，早期脊椎结核疾病的筛查对患者的诊断治疗具有重要的临床价值，且成为影像检查技术、疾病早期诊断和相似疾病鉴别等领域的研究热点[10-11]。

临床研究表明，95%以上的骨关节结核患者有肺结核病史，好发人群以儿童和青年为主，且以脊椎结核发病率最高[12-13]。脊椎结核在X射线影像和MRI影像上具有不同的特征表现，临床诊断过程中需与化脓性脊髓炎、椎体压缩性骨折和溶骨性转移性骨肿瘤进行鉴别诊断。同时，早期脊椎结核炎性水肿筛查对患者疾病的“早发现、早治疗”具有重要的意义，临床上应结合CT与MRI影像进行脊椎影像学特征的综合分析，通过微小死骨和椎体内炎性水肿的识别，为临床中进行早期脊椎结核疾病的诊断提供必要依据。

医学影像学检查中，脊柱结核的X射线平片表现为椎体骨质破坏、椎间隙变窄及椎旁脓肿等，分型包括中心型、边缘型、韧带下型和附件型。CT影像具有较高的密度分辨率，利于显示椎体和附件不规则的骨破坏和小片死骨，增强扫描可见脓肿周边的环状强化影，多用于制定术前手术方案和治疗效果观察。在早期脊椎结核炎性水肿诊断方面，MRI影像具有更高的应用价值，T1WI呈现低信号区，T2WI多呈高信号区，增强扫描图像强化不均匀，当椎体终板附近出现低密度信号影时，可诊断为死骨。临床上结合患者病史和症状，影像中呈现多个临近椎骨破坏、椎间隙变窄、椎旁脓肿形成等印象时，可作为诊断脊柱结核的依据，与化脓性脊椎炎等疾病进行鉴别诊断。

本研究结果表明，CT和MRI检查技术在脊椎结核疾病诊断方面具有一定优势，但在早期脊椎结核炎性水肿的鉴别诊断方面，MRI是准确率较高的影像检查技术。