王 璐 滕随毅 李建军 高 爽 龙 悦 黄金洁

肾动静脉畸形或瘘是指肾脏动脉及静脉之间沟通异常，临床较少见，可表现为无痛性顽固性肉眼血尿，临床多应用数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查确诊。数字减影技术检查是确诊肾动静脉畸形的主要手段，可了解引流静脉情况、动静脉短路、病灶内压力、供血动脉的直径、数目以及病变部位等情况[1]。

近年来，随着影像技术的快速发展，多排螺旋CT血管成像技术因具有图像分辨率较高、微创、经济、简便易行等优势被广泛应用于先天性微小肾动静脉畸形的临床检查中。有研究指出，肾动静脉畸形的CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查与DSA检查的准确性均较高[2]。探析先天性微小肾动静脉畸形予以多层螺旋CT血管成像技术检查的准确性具有重要的临床价值，故本研究选择经DSA检查确诊的先天性微小肾动静脉畸形患者，予以多层螺旋CT血管成像技术检查，探析CTA检查的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2017年5月至2018年3月在秦皇岛市第二医院接受诊治的20例先天性微小肾动静脉畸形患者，其中男性8例，女性12例；年龄25～60岁，平均年龄(40.3±3.0)岁；病程7 d～5年，平均病程(1.3±0.6)年。所有患者均在DSA检查确诊后予以超选择性肾脏畸形血管栓塞术治疗。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①符合世界卫生组织制定的先天性微小肾动静脉畸形的诊断标准[3]；②经临床DSA检查确诊；③患者主诉出现无痛性顽固性肉眼血尿。

(2)排除标准:①肾脏肿瘤、炎症、肾功能不全、急慢性肾脏衰竭等病史；②肾脏穿刺、创伤等；③凝血功能异常者；④精神疾患、哺乳期以及妊娠期女性。

1.3 仪器与试剂

采用Aquilion 64排螺旋CT机(日本东芝)，INNOVA 3100IQ型数字减影血管造影机(美国GE公司)，碘普罗胺注射液(优维显；20 ml:12.47 g德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20 100028；进口药品注册证号:H20080535)，碘克沙醇注射液(威视派克；美国GE Healthcare Ireland公司；进口药敏注册号:JX20050022)。

1.4 检查方法

(1)CTA检查:予以双肾CT平扫、肾盂期、髓质期、皮质期增强扫描，肘静脉注射对比剂300 mg/ml碘普罗胺注射液，注射速度为3.5 ml/s；注射40 ml生理盐水，注射流速为3.5 ml/s；Sure-Start软件触发扫描，腹主动脉显影即触发扫描，对比剂注射后增强扫描肾盂期90 s，增强扫描髓质期65 s，增强扫描肾皮质期35 s。扫描参数:0.8 mm重建间隔，1.0 mm重建层厚，0.828螺距因子，矩阵512×512，管电流250 mA，管电压120 kV。扫描获得的容积数据传输至Vital Vitrea2、V3.9工作站，采用Cardiac IQ软件重建肾皮质期容积数据，皮质期肾脏血管最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)技术重建增强扫描，容积再现(volume rendering，VR)技术处理容积数据。

(2)DSA检查:采用赛丁格(Seldinger)技术对右股动脉穿刺，置入导管套鞘，予以腹主动脉造影，评估是否出现肾动脉变异或狭窄，后予以4 F 或5 F的Yashiro导管选择性予以患侧肾动脉造影，同轴导管技术选择插入3 F微导管靶血管造影，注射320 mg I/ml威视派克等渗非离子型对比剂，注射流速为3.5～4.5 ml/s，注射总剂量为16～10 ml。

1.5 观察与评价指标

所有患者均以DSA检查为诊断金标准。评估引流静脉、畸形血管团、供血动脉、病灶部位等情况，评估CTA的检查准确性和影像学特征。

1.6 统计学方法

采用SPSS18.0软件系统分析所有数据，计数资料以百分数(%)表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA检查准确性

所有患者经双肾DSA确诊，多排螺旋CTA检出18例(占90.0%)，与DSA检查法比较，差异无统计学意义(x2=2.11，P＞0.05)。

2.2 CTA检查影像特征

对20例患者经DSA检查证实为肾区畸形杂乱的血管团病灶，均与CTA检查图像一致，全部病灶均为单支肾动脉供血，12例在皮质期扫描增强显示肾区血管畸形增粗迂曲，大小为2.6 cm×3.3 cm×3.6 cm至4.9 cm×3.7 cm×5.3 cm，发现肾窦区包绕集合系统、并显示出于血管密度相近的肿块，经CTA检查VR和MIP技术三维技术重建提示病灶为单支肾动脉供血，无副肾动脉供血。其他8例予以CT薄层扫描、增强扫描开始时未发现异常，CT薄层显示增粗血管被误认为正常肾动脉，予以三维重建后发现肾脏微小血管畸形团病灶，主型为小动脉，表现为线样畸形小血管团，扩张迂曲，大小为0.6 cm×1.5 cm×0.9 cm至1.4 cm×1.4 cm×0.9 cm；经DSA检查显示肾段动静脉相交通的畸形小血管团，表明CTA三维重建显示病灶和DSA检查病灶部位、形态、大小均一致，见图1。

图1 患者双肾CTA检查和DSA影像

所有患者均为单发病灶，其中左肾上极2例，左肾下极6例，右肾下极12例，CTA三维重建图像显示病灶的形态、大小及部位均与DSA检查相似。全部病例经DSA检查确诊后予以超选择性畸形血管栓塞术，术后7 d血尿消失。

3 讨论

微小肾动静脉畸形主要分为特发性、医源性及先天性3种类型，其中约五分之一的微小肾动静脉畸形为先天性。先天性微小肾动静脉畸形是一种肾动静脉之间直接异常沟通，临床较为少见[4]。按照DSA检查特征可分为动脉瘤型及静脉曲张型。先天性微小肾动静脉畸形大部分表现为静脉曲张型，主要临床特征为血尿[5]。CT皮质期增强扫描先天性微小肾动静脉畸形可发现血管畸形粗大，表现为肾窦区与血管密度相似的、与集合系统包绕的肿物，或粗细不均、杂乱及迂曲的血管畸形团，偶有下腔静脉和深静脉扩张，下腔静脉或肾静脉提前显影，皮质期强化显著[6]。目前，对于先天性微小肾动静脉畸形进行多排螺旋CT血管造影成像技术的检查准确性已成为医学热点研究课题[7]。

本研究探析先天性微小肾动静脉畸形进行多排螺旋CT血管造影成像技术的检查准确性，结果显示:所有患者经双肾DSA确诊，与CTA检查法相比无差异，且证实肾区畸形杂乱的血管团病灶和CTA检查图像一致，全部病灶均为单支肾动脉供血，显示肾段动静脉相交通的畸形小血管团，表明CTA三维重建显示病灶和DSA检查病灶部位、形态及大小均一致。全部病例经DSA检查确诊后予以超选择性畸形血管栓塞术，术后1周后血尿消失。本研究结果与刘茁等[8]的研究结果大体一致，CTA检查具有图像高分辨率、快速、无侵袭性等优越性，可经相应的工作软件由原始扫描容积数据重建获得三维图像[9-10]。一次扫描中对上下腹部进行无间断的快速容积扫描，确保短时间内获得上、中腹部的容积数据，容积数据表示X轴、Y轴及Z轴各向同性，确保图像质量三维重建时边缘完整，任意角度重建腹部结构，获得三维图像无重叠[11-12]；对肾动静脉血管形态、位置显示清晰全面[13-14]。三维重建后VR，以不同灰阶显示总投影的全部像素，同时对阈值进行调节，对感兴趣区血管结构立体观察，可清晰观察肾动静脉是否出现血管闭塞、畸形及变异，同时对重建参数进行调整显示不同的组织结构。MIP图像在一定程度上弥补VR的缺陷，可观察组织内部的细小血管。多排螺旋CT血管造影成像技术可对肾脏血管进行多角度、多方位的观察，观察肾脏血管的结构和整体形态，可区分肾脏动静脉，确定动静脉畸形的扩张程度、病灶大小、方位、部位和病灶周围情况，是先天性微小肾动静脉畸形检查的首选无创性方式[15]。本研究结果表明，先天性微小肾动静脉畸形予以CTA检查与DSA检查的准确性均较高，且CTA检查法具有高度微创、经济、简便易行等优越性。

先天性微小肾动静脉畸形予以多层螺旋CT血管造影成像检查，临床准确性较高，且微创安全，值得临床推广。